PSA-screening op prostaatkanker: een ‘snelle’ richtlijn voor de klinische praktijk

Prostaatkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij mannen. Na introductie van de PSA-test is het aantal mannen gediagnosticeerd en behandeld vanwege prostaatkanker verhoogd, maar de kans is groot dat de meeste van deze mannen nooit enige symptomen van prostaatkanker of sterfte ten gevolge van deze ziekte zou hebben ondervonden.

Verhoogd PSA-niveau

Een verhoogd PSA-niveau kan een teken zijn van prostaatkanker, maar kan ook het gevolg zijn van een niet-kankerachtige vergroting van de prostaat of prostaatontsteking. Veel mannen hebben een verhoogd PSA-niveau zonder dat zij kanker hebben (vals-positieve uitslagen). Omgekeerd heeft een aanzienlijk aantal mannen een laag PSA-niveau, maar die desondanks toch gediagnosticeerd worden met prostaatkanker (fout-negatieve uitslagen). Mannen met aanhoudend verhoogde PSA-niveaus krijgen doorgaans een uitnodiging voor een biopsie. Indien in dit biopt kanker wordt gedetecteerd, bestaan de behandelopties uit chirurgie, radiotherapie, hormonale behandeling, actief volgbeleid of waakzaam wachten.

Variëteit aan richtlijnen

De auteurs geven in de British Journal of Medicine een overzicht van richtlijnen uit diverse landen met een ruime variatie aan aanbevelingen voor het gebruik van PSA-testen. Zo adviseert de Canadian Task Force on Preventive Health Care de PSA-screening aan voor mannen tussen 55 en 69 jaar. In een recente richtlijn van de US Preventive Services Task Force staat juist dat "de beslissing voor screening op prostaatkanker individueel is" zonder duidelijke uitspraak te doen voor óf tegen screening. Eerder deed deze organisatie wel een aanbeveling tégen PSA-screening. De koepel van kankercentra in de VS, het National Cancer Center Network (NCCN), doet weer een andere aanbeveling: al 45-jarige leeftijd starten met PSA-screening.

Methodiek richtlijnontwikkeling

De auteurs hebben een nieuwe richtlijn ontwikkeld voor PSA-screening. Om relevante informatie te verzamelen voor deze richtlijn voerden de leden van het richtlijnpanel twee systematische literatuuronderzoeken uit. Ten eerste om de voor- en nadelen van PSA-screening te vergelijken met het achterwege laten van PSA-screening. En ten tweede om de persoonlijke waarden & normen en voorkeuren te onderzoeken van mannen die PSA-screening overwegen. De resultaten van deze literatuuronderzoeken zijn besproken, waarna een aanbeveling over PSA-screening geformuleerd.

Overtuigend bewijs

De onderzoekers vonden vijf gerandomiseerde gecontroleerde trials met in totaal 721.718 mannen. In de groep patiënten die deelnamen aan PSA-screening is vaker prostaatkanker gediagnosticeerd (7 meer per 1.000 mannen, 95% betrouwbaarheidsinterval: 1 tot 15 meer), waaronder vaker gelokaliseerde prostaatkanker (7 meer per 1.000 mannen, 95% betrouwbaarheidsinterval: 2 tot 15 meer). Wat betreft de algehele overleving of prostaatkankerspecifieke overleving werd echter geen verschil gevonden tussen PSA-screening en géén PSA-screening. Het richtlijnpanel acht het bewijs van overtuigende waarde dat er een vergrote kans is op urine-incontinentie en impotentie na behandeling van prostaatcarcinoom met radicale prostatectomie en radiotherapie vergeleken met actief afwachten.

Het bewijs over de impact van deelname aan PSA-screening op de kwaliteit van leven is summier. Het panel vond geen verschillen in de kwaliteit van leven van mannen die wel of niet deelnamen aan PSA-screening. Daarnaast is er op basis van gerandomiseerde studies geen bewijs gevonden dat wel of niet deelnemen aan PSA-screening invloed heeft op de bezorgdheid voor een prostaatcarcinoomdiagnose. Ook zijn er geen eenduidige, persoonlijke waarden en voorkeuren gevonden bij mannen die PSA-screening overwegen. En eveneens is er géén bewijs gevonden voor een verschil in bovenstaande uitkomstmaten op basis van leeftijd, mannen met een familiehistorie met prostaatkanker, mannen van Afrikaanse afkomst of mannen met een lagere sociaaleconomische status.

Aanbeveling

Op grond van deze bevindingen heeft het panel daarom een ‘zwakke aanbeveling’ geformuleerd om géén bevolkingsonderzoek in te voeren met inzet van PSA-screening. Er is wel een klein, maar onzeker, voordeel van PSA-screening op de prostaatkankerspecifieke overleving gevonden. Maar vanwege het gebrek aan effect op de algehele overleving en mede vanwege de variatie in persoonlijke waarden en voorkeuren van mannen die PSA-screening overwegen, is het richtlijnpanel tot deze zogeheten ‘zwakke aanbeveling’ gekomen. Het panel wijst er verder op dat gedeelde besluitvorming cruciaal is bij PSA-screening en dat mannen die PSA-screening zelf overwegen, goede begeleiding moeten krijgen om een goed geïnformeerde keuze te kunnen maken. Hierbij dienen zowel het risicoprofiel als de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt betrokken te worden.
 

• Kari A O Tikkinen, (voorzitter), Philipp Dahm, Lyubov Lytvyn, Anja F Heen, Robin W M Vernooij, Reed A C Siemieniuk, Russell Wheeler, Bill Vaughan, Awah Cletus Fobuzi, Marco H Blanker, Noelle Junod, Johanna Sommer, Jérôme Stirnemann, Manabu Yoshimura, Reto Auer, Helen MacDonald, Gordon Guyatt, Per Olav Vandvik, Thomas Agoritsas. ‘Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline.’ (volledige tekst vrij toegankelijk).
• Meer informatie over deze publicatie is ook verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl