Patiënten met HC-leukemie hebben uitzicht op normale levensverwachting

De behandeling van patiënten met hairy-cell-leukemie (HCL) veranderde aan het begin van de jaren negentig revolutionair met de introductie van purine nucleoside analoga (PNA’s) cladribine en pentostatin. Halverwege de jaren tachtig was al behandeling met interferon-alfa (IFN-α) geïntroduceerd, maar de respons bij patiënten met HCL was over het algemeen beperkt en van korte duur vergeleken met PNA-therapieën die voor een langdurige, volledige remissie van de ziekte zorgde. Tot dusver was echter onduidelijk wat de invloed was van PNA-behandelingen op de levensverwachting van deze patiënten op populatieniveau. 

Relatieve overleving 
In deze landelijke, population-based studie is daarom de bijdrage aan de relatieve overleving geëvalueerd van eerstelijnsbehandeling van HCL in Nederland. Avinash Dinmohamed en collega’s selecteerden hiervoor alle HCL-patiënten uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die tussen 1989-2015 zijn gediagnosticeerd met een follow-up tot februari 2017. 

De relatieve overleving is de algehele overleving in het patiëntcohort gedeeld door de verwachte algehele overleving van een vergelijkbare groep uit de algehele populatie gekoppeld aan leeftijd, geslacht en periode. De relatieve overleving werd berekend voor drie kalenderperiodes (1989-1993, 1994-2000 en 2001-2015) en drie leeftijdscategorieën (<60, 60 69 en 70 jaar) en gemeten vanaf het moment van diagnose tot aan overlijden, emigratie of einde van de follow-up. Met behulp van multivariabele analyses werden lineaire trends in de relatieve overleving in de tijd geëvalueerd en het relatieve extra risico om te overlijden.  

Patiënten en therapiekeuze 
In totaal werden gegevens van 1.505 HCL-patiënten opgenomen in de studie. De mediane leeftijd was 59 jaar in een range van 22 tot 95 jaar; 77% was man. De gestandaardiseerde incidentie bleef over het algemeen relatief stabiel gedurende de onderzoeksperiode (27 jaar) en was opvallend hoger bij mannen dan bij vrouwen in alle drie de leeftijdsgroepen. De leeftijdsspecifieke incidentie nam enigszins toe bij mannen.

Immunotherapie, waarschijnlijk IFN-α, was over het algemeen de voorkeursbehandeling in het pre-PNA-tijdperk (1989-1993). Exacte informatie over de therapeutische behandeling wordt in de NKR bijgehouden voor patiënten die vanaf 2014 zijn gediagnosticeerd. Na introductie van PNA's in Nederland (1994-2000) werd het gebruik van immunotherapie bijna volledig vervangen door PNA's. Na 2000, toen PNA’s werden beschouwd als de standaard voor eerstelijnsbehandeling, nam het aandeel PNA-behandelingen geleidelijk toe. Vooral bij patiënten in de leeftijd 60-69 jaar. Verder blijkt dat alle patiënten gediagnosticeerd in 2014-2015 een PNA-behandeling kregen met cladribine.  

Bovengrens relatieve overleving 
De relatieve overleving verbeterde in alle leeftijdsgroepen; de grootste verbetering werd waargenomen bij patiënten van 60 jaar. Statistisch significante verbetering was echter beperkt tot patiënten met een leeftijd tussen 60-69 jaar. De relatieve overleving bereikte een bovengrens bij patiënten van tot 70 en 70 jaar en ouder na 2 respectievelijk 4 jaar na diagnose in de periode 2001-2015. Er is geen bewijs gevonden voor oversterfte in vergelijking met de algehele populatie.  

De multivariabele analyse toonde een verbetering aan van de relatieve overleving in de meest recente periode (2001-2015), een prognostisch effect van leeftijd en aanwezigheid van een maligniteit vóórafgaand aan de diagnose HCL. Na correctie voor primaire therapie verdween de statistische significantie echter van deze periode. Dit suggereert volgens de onderzoekers dat veranderingen in primaire therapie zorgden voor verbetering van de relatieve overleving tijdens de meest recente kalenderperiode.

Normale levensverwachting 
Een nieuwe, bemoedigende bevinding in deze population-based studie is dat de bovengrens voor de relatieve overleving al twee jaar na diagnose werd bereikt bij HCL-patiënten tot 70 jaar die vanaf 2001 zijn gediagnosticeerd. Dit geeft aan dat de overgrote meerderheid van deze patiënten kan uitkijken op een normale levensverwachting. De lage oversterfte kan direct worden toegeschreven aan het hoge aandeel complete remissies na PNA-therapie en vooruitgang in ondersteunende maatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding. 

In de meest recente periode hadden patiënten in de leeftijd van 70 jaar en ouder een grotere kans om te overlijden tot vier jaar na de diagnose. De onderzoekers noemen hiervoor een aantal argumenten, waaronder afname van PNA-therapie bij oplopende leeftijd en aanwezigheid van comorbiditeiten bij diagnose bij 69% van de 70-plussers. Daarnaast lopen patiënten over het algemeen een hoger risico op levensbedreigende infecties, vooral op een leeftijd van 70 jaar en ouder. 

Benchmark 
Volgens de onderzoekers biedt deze studie een benchmark om late, excessieve mortaliteit in de huidige tijd te beoordelen met nieuwe strategieën om terugval te controleren, waaronder herintroductie van een PNA (met of zonder een anti-CD20-middel), IFN-α, splenectomie of onderzoeksbenaderingen, zoals behandeling met een BRAF-remmer, ibrutinib of immunotoxines. Gelet op de uitstekende resultaten na eerstelijns PNA-therapie bij een overgrote meerderheid van de patiënten, zou behandeling met een BRAF-remmer als vemurafenib alleen voordeel kunnen opleveren bij een specifieke subgroep van patiënten die niet geschikt zijn voor een herbehandeling met PNA vanwege kortstondige remissies, refractaire ziekte of een actieve, onbeheersbare infectie. 

Conclusie en aanbeveling 
Avinash Dinmohamed en collega’s concluderen dat de uitkomsten van deze population-based analyse het idee ondersteunen dat een ruime meerderheid van de patiënten met HCL in Nederland in de huidige tijd uitzicht hebben op een normale levensverwachting met goede, evidence-based zorg. Om de overlevingskansen van patiënten van 70 jaar en ouder te verbeteren, pleiten ze voor het opzetten van klinische studies specifiek toegesneden op oudere, vaak comorbide patiënten met HCL, die niet in aanmerking komen voor PNA-therapie. Internationale samenwerking is hierbij absoluut noodzakelijk vanwege de zeldzaamheid van de ziekte.  
 

• Dinmohamed AG, Posthuma EFM, Visser O, Kater AP, Raymakers RAP, Doorduijn JK: ‘Relative survival reaches a plateau in hairy cell leukemia: a population based analysis in the Netherlands’. Blood. 2018 Jan 30. pii: blood 2017 12 820381.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl