Stijging aantal huidkankerpatiënten nader uitgelegd

Samenvatting
De bewustwording rondom huidkanker is sterk toegenomen, maar de stijging in het aantal mensen dat jaarlijks de diagnose huidkanker krijgt, is reëel. In geval van het melanoom is er deels sprake van het in een vroeger stadium diagnosticeren daarvan, hoewel ook het absolute en voor leeftijd gecorrigeerde aantal mensen dat overlijdt aan een melanoom is toegenomen de afgelopen decennia. Er is in de internationale literatuur veel bewijs voor de relatie tussen de verschillende vormen van zonblootstelling en de risico’s op de verschillende vormen van huidkanker.

Chronische blootstelling van de huid aan de zon kan decennia later leiden tot het optreden van het plaveiselcelcarcinoom (PCC) meestal bij 70-plussers. Kortdurende hevige blootstelling is gerelateerd aan het ontstaan van melanomen, meestal op jongere leeftijd dan het PCC. Bij het ontstaan van het basaalcelcarcinoom (BCC) speelt zowel de chronische als de intermitterende blootstelling een rol. De verandering van het zongebruik in Nederland de afgelopen decennia van chronische, werkgerelateerde zonblootstelling naar een meer intermitterende, recreatieve blootstelling, inclusief zonnebankgebruik, ook op jongere leeftijd, is gerelateerd aan de trends in het voorkomen van de verschillende vormen van huidkanker in de verschillende leeftijdsgroepen in Nederland. Vele internationale studies hebben soortgelijke relaties beschreven.

Incidentie en registratie
Bij veranderingen in het patroon van het vóórkomen (incidentie) van een bepaalde ziekte dient men zich niet alleen af te vragen wat daaraan ten grondslag ligt, maar ook of de ziekte daadwerkelijk vaker voorkomt, of dat er andere verklaringen voor die veranderingen zijn. Als de mensen en de artsen beter geïnformeerd zijn over een ziektebeeld dan zullen patiënten eerder naar de dokter gaan en zal de dokter het eerder vaststellen. Het zou ook kunnen dat de classificatie (definitie) van een bepaalde ziekte is veranderd, waardoor er in de praktijk niet meer of minder mensen zijn met die ziekte, maar er gewoon op een andere manier wordt geteld (bijvoorbeeld: binnen de hematologie zijn de afgelopen decennia definities van bepaalde ziektebeelden aangepast).

Ook zou het zo kunnen zijn dat er beter of juist slechter geteld (geregistreerd) wordt: terwijl er niet meer of minder mensen een bepaalde ziekte krijgen, kunnen veranderingen in de volledigheid van een bepaalde registratie er toe leiden dat verkeerde conclusies worden getrokken. Bij ziektebeelden waarbij combinaties van vage klachten (‘moeheid’) een rol spelen, kan ook media-aandacht zorgen voor een tijdelijke (grotere) toename van de incidentie (bijvoorbeeld ziekte van Lyme).

Kanker
Bij kanker zijn er duidelijke internationale richtlijnen als het gaat om de definitie van de verschillende soorten kanker, en hoe deze vastgelegd (gecodeerd) dienen te worden in regionale of landelijke databases (kankerregistraties). De vaststelling van de ziekte gebeurt meestal door een patholoog: deze beoordeelt lichaamsweefsel of cellen via microscopische evaluatie. Ondanks het feit dat hierdoor de diagnose kanker meestal vrij duidelijk is, anders dan andere ziekten waarbij minder ‘harde’ diagnostische tests gebruikt kunnen worden, is er zeker wat betreft diagnose en vastlegging van zeldzame vormen van kanker op internationaal niveau nog vooruitgang te boeken (Datakwaliteit zeldzame kankers vraagt om betere regels en samenwerking).

Nederland
De Nederlandse Kankerregistratie (NKR) van IKNL gebruikt als basis voor de telling van de verschillende soorten kanker die vaststelling van de ziekte door een patholoog. Alle pathologielaboratoria in Nederland zijn aangesloten op een landelijk geautomatiseerd systeem, PALGA (www.palga.nl). Dankzij een koppeling tussen IKNL en PALGA kunnen de datamanagers van IKNL de patiëntdata zoals deze in de medisch dossiers zijn vastgelegd verifiëren, en linken aan eventuele eerdere records van de patiënt (in eender welk ziekenhuis), of registreren als nieuwe patiënt in de NKR. Dit gebeurt onder strenge waarborging van de privacy van de patiënt. 

Huidkanker
Welnu, verreweg de meeste huidkankers worden (uiteindelijk) vastgesteld door een patholoog, nadat verdacht weefsel is aangeleverd door dermatoloog, chirurg of huisarts. Er zijn de afgelopen jaren geen veranderingen geweest in de classificatie van huidkanker, welke een verklaring kunnen zijn voor de toename van (een van de) verschillende vormen van huidkanker.

De drie meest voorkomende vormen van huidkanker zijn het basaalcercarcinoom (BCC), plaveiselcelcarcinoom (PCC) en melanoom. Voor alle drie de vormen is blootstelling aan de zon een belangrijke risicofactor, de internationale evidence hiervoor is enorm, en ook het biologisch mechanisme is uitvoerig bestudeerd 1-5. Er is een relatie tussen het type blootstelling en het type huidkanker dat optreedt 6-10.

Blootstelling en type huidkanker
Chronische blootstelling van de huid aan de zon (het aantal ‘ zonjaren’ dat iemand heeft verzameld) kan vele jaren later leiden tot het optreden van PCC. Daarom zien we ook dat het merendeel van de PCC’s zich bevindt op die delen van het lichaam die veel blootgesteld worden aan zonlicht, zoals het hoofd en de onderarmen en handen. En komen PCC’s voornamelijk voor bij oudere mensen, driekwart van de patiënten is ouder dan 70 jaar (NKR-cijfers).

Kortdurende hevige blootstelling, ook wel zonnebrand en/of intermitterende blootstelling genoemd, is gerelateerd aan het ontstaan van melanomen. Vakanties naar zonbestemmingen zijn hiervan een goed voorbeeld. Interessant is dat een meer continue blootstelling aan de zon, zoals houthakkers in Australië, het risico op een melanoom in bepaalde studies juist lijkt te verlagen omdat de huid zich beter kan beschermen en minder verbrandt. Ook het gebruik van de zonnebank op met name jongere leeftijd is geassocieerd met een verhoogd risico op een melanoom11. Melanomen worden gemiddeld op een jongere leeftijd gediagnosticeerd dan PCC’s (NKR-cijfers).

Bij het ontstaan van BCC’s spelen zowel de chronische als de intermitterende blootstelling een rol. BCC is verreweg de meest voorkomende kanker per jaar met bijna 40.000 nieuwe diagnoses. De incidentie van BCC is de afgelopen jaren meer dan verviervoudigd 12. De meeste BCC’s bevinden zich op het hoofd en in de nek, maar met name op lichaam bij vrouwen onder de 40 jaar is er een grotere toename van de incidentie te zien.

BCC’s zaaien zelden uit, maar patiënten hebben er wel vaak meerdere (30-40% van de patiënten ontwikkelt nieuwe BCC’s in de vijf jaar na de eerste diagnose13) en kunnen voor veel ongemak en ontsierende littekens zorgen. Vanwege het grote aantal nieuwe patiënten, het aantal patiënten dat meerdere BCC’s ontwikkelt en de kans dat een BCC na de operatie terugkomt (ongeveer 10%) leggen BCC’s ook een beslag op de Nederlandse gezondheidszorg. Hoewel BCC daadwerkelijk kanker is, wordt het BCC over het algemeen niet in de kankerstatistieken meegenomen, vanwege het hoge volume en de niet-lethale beloop. Nederland is een van de weinige landen waar BCC wel op populatieniveau wordt geregistreerd.

Zongebruik
Huidtype is een van de belangrijkste factoren gerelateerd aan zongebruik en huidkanker. Wereldwijd worden de meeste huidkankers gediagnosticeerd bij mensen met een licht huidtype wonend op een breedtegraad met hoge UV Index (Australië, zuiden van de VS, Zuid-Afrika), en bij mensen wonend in welvarende landen op een breedtegraad met een lage UV Index, waarbij sinds de jaren ’70 van de vorige eeuw zonvakanties voor steeds meer mensen mogelijk en populair werden (bv. Scandinavië en Nederland). In Nederland is het zongebruik de afgelopen decennia veranderd van chronische, werkgerelateerde zonblootstelling (zie PCC-incidentie bij mensen ouder dan 80 jaar die jarenlang buiten hebben gewerkt, (NKR-cijfers), naar een meer intermitterende, recreatieve blootstelling, ook op jongere leeftijd.

Toename
Het absolute aantal patiënten met een melanoom is in Nederland gestegen van 1554 in 1990 tot 6787 in 2016*. Dit zijn microscopisch door de patholoog bevestigde gevallen van kanker. Omdat het aantal inwoners in Nederland stijgt en kanker over het algemeen een ziekte is die vaker op oudere leeftijd voorkomt, kan puur en alleen door vergrijzing het absolute aantal gevallen toenemen. Dat geeft aan hoeveel mensen met de ziekte te maken krijgen, en hoe groot het beslag op de gezondheidszorg is, maar zegt niet direct iets over een toename van het risico op een bepaalde kanker.

Daarom rekenen epidemiologen liever met een andere maat, uitgedrukt in aantal gevallen per 100.000 inwoners, waarbij wordt gecorrigeerd voor veranderingen in leeftijdsopbouw: een zogenaamde European Standardised Rate (ESR). Als we de ESR voor de incidentie van melanoom bekijken, zien we dat deze is gestegen van 10.2 per 100.000 inwoners in 1990 naar 32.3 in 2016. De ouder wordende populatie verklaart dus niet volledig de stijging in het aantal gevallen van melanoom. Bovendien is de gemiddelde leeftijd waarop een patiënt een melanoom krijgt, relatief jong (52 jaar). 
 

Vroegdiagnostiek
Een verklaring voor het toenemen van zowel de absolute als de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie kan bij kanker ook te maken hebben met het feit dat we de ziekte in een vroeger stadium ontdekken. Dat zien we veelal gebeuren bij de invoering of intensiever worden van bevolkingsonderzoek. Een goed voorbeeld is de stijging van het aantal dikkedarmkankerpatiënten in 2014 na invoering van het landelijke bevolkingsonderzoek. Bij vroegdiagnostiek kan het zo zijn dat we de ziekte vaker ontdekken, terwijl we niet zeker weten of de ziekte zich zonder die vroegdiagnostiek überhaupt zou hebben openbaard via klachten en/of symptomen. Deze discussie speelt bijvoorbeeld bij prostaatkanker.

Typerend voor dit soort vroegdiagnostiek is een flinke (tijdelijke) stijging in de incidentie (inclusief voor de patiënt vaak vervelende diagnostische en/of therapeutische ingrepen en grote onrust), terwijl er ook op langere termijn geen stijging of zelfs een daling in de sterfte aan die ziekte waar te nemen is. Hoewel ook andere zaken zoals ontwikkelingen in de behandeling en overleving een rol spelen, zien we bij prostaatkanker tussen 1990 en 2016 een stijging in de incidentie en een gelijktijdige daling in de voor leeftijd gestandaardiseerde sterfte (ESR) aan prostaatkanker van 65%, terwijl we bij melanoom niet alleen een sterk stijgende incidentie zien, maar ook een toename in de sterfte van 61% (NKR-cijfers).14

Neemt niet weg dat hoewel het melanoom altijd een ziekte was welke meestal in een vroeg stadium werd ontdekt, deze tegenwoordig nog vaker in een vroeg stadium wordt ontdekt15. Waarschijnlijk hebben de preventiecampagnes niet zozeer geleid tot verminderde zonblootstelling, maar wel tot een verhoogde bewustwording bij de bevolking inclusief de artsen, waardoor eerdere detectie mogelijk is15.

Onderschatting
De absolute aantallen PCCs lijken sinds een paar jaar te stabiliseren. Hoewel dat zou kunnen betekenen dat het einde van de stijging in zicht is, ligt het meer voor de hand dat de toename van zelfstandige huidklinieken daar iets mee te maken heeft. Een aantal van die klinieken legt zich toe op de behandeling van huidkanker (PCC en BCC), en de registratie van maligniteiten door IKNL/NKR is helaas nog niet in al die klinieken volledig. Hetzelfde gebeurt voor PCC’s, behandeld bij de huisarts. Het is dus waarschijnlijk dat er sinds een aantal jaren een onderschatting van het aantal nieuwe gevallen van niet-melanoom huidkanker is.

prof. dr. V. Lemmens, epidemioloog, hoofd Onderzoek, IKNL

dr. ir. M. Louwman, epidemioloog, IKNL

prof. dr. T.E.C. Nijsten, dermatoloog, Erasmus MC

*Voorlopige cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR)

Referenties

1. International Agency for Research on Cancer. Solar and ultraviolet radiation (Vol 55). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon: IARC Press.
2. Leiter U, Garbe C. Epidemiology of melanoma and non-melanoma skin cancer--the role of sunlight. Adv Exp Med Biol 2008;624:89-103. 
3. Cogliano VJ, Baan R, Straif K, et al. Preventable exposures associated with human cancers. J Natl Cancer Inst 2011;103:1827-39. 
4. Parkin DM, Mesher D, Sasieni P. 13. Cancers attributable to solar (ultraviolet) radiation exposure in the UK in 2010. Br J Cancer 2011;105 Suppl 2:S66-9. 
5. Lucas RM, McMichael AJ, Armstrong BK, et al. Estimating the global disease burden due to ultraviolet radiation exposure. International Journal of Epidemiology 2008;37:654-67.
6. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure. European Journal of Cancer 2005;41:45-60. 
7. Bauer A, Diepgen TL, Schmitt J. Is occupational solar ultraviolet irradiation a relevant risk factor for basal cell carcinoma? A systematic review and meta-analysis of the epidemiological literature. Br J Dermatol 2011;165:612-25. 
8. Schmitt J, Seidler A, Diepgen TL, Bauer A. Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2011;164:291-307
9. Pelucchi C, Di Landro A, Naldi L, et al. Risk factors for histological types and anatomic sites of cutaneous basal-cell carcinoma: an italian case-control study. J Invest Dermatol 2007;127:935-44. 
10. Corona R, Dogliotti E, D'Errico M, et al. Risk factors for basal cell carcinoma in a Mediterranean population: role of recreational sun exposure early in life. Arch Dermatol 2001;137:1162-8.
11. Cust AE, Armstrong BK, Goumas C, Jenkins MA, Schmid H, Hopper JL, et al. Sunbed use during adolescence and early adulthood is associated with increased risk of early-onset melanoma. Int J Cancer 2011 May 15;128(10):2425-35.
12. Flohil SC, Seubring I, van Rossum MM, Coebergh JW, de Vries E, Nijsten T. Trends in Basal cell carcinoma incidence rates: a 37-year Dutch observational study. J Invest Dermatol. 2013 Apr;133(4):913-8.13. Flohil SC, 
Koljenović S, de Haas ER, Overbeek LI, de Vries E, Nijsten T. Cumulative risks and rates of subsequent basal cell carcinomas in the Netherlands.Br J Dermatol. 2011 Oct;165(4):874-81.
14. Hollestein LM, van den Akker SA, Nijsten T, Karim-Kos HE, Coebergh JW, de Vries E. Trends of cutaneous melanoma in The Netherlands: increasing incidence rates among all Breslow thickness categories and rising mortality rates since 1989. Ann Oncol. 2012 Feb;23(2):524-30. 
15. van der Leest RJ, Zoutendijk J, Nijsten T, Mooi WJ, van der Rhee JI, de Vries E, Hollestein LM. Increasing time trends of thin melanomas in The Netherlands: What are the explanations of recent accelerations? Eur J Cancer. 2015 Dec;51(18):2833-41.