Visitaties met aandacht zorgketen en tumorspecifieke accenten zijn effectiever

Door toename van gecombineerde behandelingen (zoals chirurgie met aanvullende chemotherapie) en meer aandacht voor psychosociale gevolgen, werd de zorg voor patiënten met kanker in de jaren ‘80 en ‘90 steeds meer een multidisciplinaire verantwoordelijkheid. Introductie van een visitatieprogramma in de ziekenhuizen in 1994 door het Integraal Kankercentrum Noord was een belangrijk instrument om de organisatie van de kankerzorg verder te verbeteren. Sindsdien heeft een meerderheid van de ziekenhuizen in Nederland hieraan deelgenomen en een groot deel zelfs al drie keer.

Primaire focus: organisatorische vereisten
Hoewel de primaire focus van het visitatieprogramma bleef liggen op organisatorische vereisten voor multidisciplinaire kankerzorg, kwam er geleidelijk meer aandacht voor belangrijke (inter)nationale thema’s zoals centralisatie en zorgpaden. Melvin Kilsdonk onderzocht in zijn proefschrift  ‘The value of external peer review in oncology’,  wat de bijdrage en daadwerkelijke verbetering is geweest van visitatieprogramma’s op de organisatie en kwaliteit van de kankerzorg. Hij deed dit aan de hand van vier onderzoeksvragen. 

Impact visitatieprogramma op kwaliteit van zorg
De impact van het visitatieprogramma op de kwaliteit van de zorg werd onderzocht aan de hand van de behandeling (introductie van nieuwe multidisciplinaire behandelingen) en overleving van patiënten met colorectaalcarcinoom. De hypothese was dat de bereidheid van een ziekenhuis om deel te nemen aan visitatie en vervolgens de aanbevelingen te implementeren, samenhangt met een hogere kwaliteit van kankerzorg. In totaal werden gegevens van 45.705 patiënten geïncludeerd afkomstig uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) uit de periode 1990-2010.

Uit dit onderzoek blijkt dat in ziekenhuizen die deelnamen aan het visitatieprogramma vaker aanvullende chemotherapie werd gegeven aan patiënten met stadium III coloncarcinoom, ongeacht de implementatiegraad van de aanbevelingen. Bij patiënten met T2/T3 rectumcarcinoom werd echter wel verschil gezien op basis van de implementatiegraad.  De interventieziekenhuizen werden onderverdeeld in twee groepen gebaseerd op de implementatiegraad van de aanbevelingen van het visitatieprogramma (hoge implementatiegraad vs. lage implementatiegraad).

Ziekenhuizen met een hoge implementatiegraad verstrekten vaker aanvullende radiotherapie in vergelijking met patiënten in de controlegroep en ziekenhuizen met een lage implementatiegraad. Ten aanzien van neoadjuvante chemotherapie werden geen verschillen geobserveerd bij patiënten met T4/M0 rectumcarcinoom.  Er werd geen relatie gevonden tussen de 5-jaarsoverleving van deze patiënten en de fase van het visitatieprogramma in het ziekenhuis ten tijde van de diagnose. ‘Ondanks het feit dat er positieve effecten van visitatie op de behandeling van patiënten met colorectaalcarcinoom zijn gevonden, waren deze niet consistent. Derhalve moeten de resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd, temeer omdat er mogelijk andere factoren van invloed zijn geweest op de uitkomsten.’

Impact visitatie op borstkankerpatiënten
Om de impact van visitatie diepgaander te toetsen, voerde Melvin Kilsdonk een soortgelijke studie uit onder patiënten met borstkanker, waarbij de introductie van nieuwe, multidisciplinaire behandelingen werd bestudeerd. Hierbij keek hij onder meer naar compleetheid van borstsparende therapie, introductie van de schildwachtklierprocedure, nieuwe behandelingen en regionale variatie. In totaal werden 63.516 patiënten geïncludeerd uit de NKR (1990-2010).

Melvin Kilsdonk: ‘De resultaten uit deze studie tonen regionale variatie aan in de behandeling van borstkanker en introductie van nieuwe multidisciplinaire therapieën. Een positief effect van het meedoen aan het visitatieprogramma of een hoge implementatiegraad van de aanbevelingen kon niet (consistent) worden aangetoond. Regionale factoren lijken daarmee een belangrijkere factor voor de gevonden variatie dan deelname aan het visitatieprogramma.’

Ervaringen zorgprofessionals met visitatie
Voor het beantwoorden van de derde onderzoeksvraag (Wat zijn de ervaringen van zorgprofessionals met het programma?) nam de promovendus semigestructureerde interviews af met 31 zorgprofessionals (artsen, verpleegkundigen en managers) in 15 verschillende ziekenhuizen die elk drie keer deelnamen aan het visitatieprogramma. De ondervraagde zorgverleners ervaren een positieve impact van visitatie op meerdere aspecten van de zorg, zoals positionering van de kankerzorg binnen de ziekenhuisorganisatie en het verbeteren van structuren en processen die multidisciplinair samenwerken ondersteunen.

De impact van visitaties op de klinische kwaliteit van zorg is volgens Melvin Kilsdonk indirect en wordt bereikt door het beïnvloeden van bijvoorbeeld zorgpaden, MDO’s en personeelsbezetting. ‘Daarnaast was er veel kritiek, met name op de telkens terugkerende focus op de organisatie, hoge tijdsinvestering en de ontbrekende directe link met klinische zorg (vooral in de zelfevaluatie). Het gevolg hiervan is dat de acceptatie voor het programma afneemt na meerdere deelnames en een nieuwe deelname door een meerderheid niet zinvol wordt geacht.’

Drijfveren voor kwaliteitsverbetering 
Op basis van deze resultaten komt de promovendus tot de conclusie dat visitaties geen sterk middel zijn om de (klinische) kwaliteit van zorg aanwijsbaar en op lange termijn te verbeteren. In het laatste deel van zijn studie onderzocht hij daarom welke stimuli het meest effectief zijn om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Hij deed dit door organisatorische veranderingen te bestuderen rond oesophagus-, pancreas- en blaaschirurgie. Concentratie van deze laagvolume en hoogcomplexe chirurgie is de best bestudeerde vorm van kwaliteitsverbetering door organisatorische verandering. Talrijke studies hebben aangetoond dat een hoger behandelvolume correleert met een hogere kwaliteit van zorg.

Uit analyse van tijdlijnen en belangrijke stimuli (wetenschappelijk bewijs, richtlijnen, regulatie) blijkt dat de eerste stap naar concentratie van deze complexe chirurgie werd gezet na publicatie van de eerste, nationale wetenschappelijke publicaties. Vervolgens werd een sterke toename gezien net voor en na officiële handhaving van volumenormen. Dit impliceert dat regulatie een belangrijke rol speelt. Deze resultaten tonen volgens Melvin Kilsdonk aan dat er aanvullende, officiële handhaving nodig is voor wijdverspreide implementatie van volumenormen als er eenmaal een basis van (nationaal) wetenschappelijk bewijs is gevormd. ‘Daarnaast suggereren deze resultaten dat een vrijwillig visitatieprogramma, zonder aanvullende handhaving, waarschijnlijk geen drastische organisatorische veranderingen zal kunnen bewerkstelligen.’

Discussie
Melvin Kilsdonk komt aan het eind van zijn proefschrift tot de conclusie dat visitatie geen sterk middel is om de kwaliteit van de oncologische zorg in ziekenhuizen aanwijsbaar en op lange termijn te verbeteren. ‘Verbeteren van de organisatie van zorg is een doel op zich, maar het mag betwijfeld worden of de voortdurende investeringen van tijd en geld te verantwoorden zijn als er geen klinische effecten meetbaar zijn.’ Ten aanzien van de toekomstige rol van visitaties zijn er volgens hem twee opties: ‘de opzet, focus en uitvoering van het visitatieprogramma veranderen en gebruik maken van wetenschappelijk onderbouwde prestatie-indicatoren óf stoppen met deze visitaties in de oncologie.’

Verder stelt hij: ‘Als er een rol is voor visitatie in de toekomst van de kankerzorg dan moet een programma fungeren als brug tussen ‘harde’ klinische uitkomstdata en de ‘zachte’ processen die hier aan ten grondslag liggen. Om de voorbereidingstijd te verminderen is het aan te raden gebruik te maken van reeds bestaande uitkomstregistraties. Variatie in de geleverde zorg zoals aangetoond in dit proefschrift kan hierbij fungeren als uitgangspunt.’

Tumorspecifieke visitatie
De rol van de visitator ligt vervolgens in het herkennen van problemen en verbeterpunten in klinische processen zoals bijvoorbeeld de totstandkoming van klinische besluiten. De huidige focus op zorgpaden kan gebruikt worden om elke stap in het zorgproces van een patiënt te beoordelen. Dit leidt onvermijdelijk tot een tumorspecifieke visitatie. Aanvullend voordeel hiervan is de mogelijkheid om experts in elk tumorgebied aan te stellen als visitator.

• Melvin Jorrit Kilsdonk: ‘The value of external peer review in oncology; Evaluating the impact on cancer services in Dutch hospitals’ (download PDF). Promotoren: prof. dr. W.H. van Harten en prof. dr. S. Siesling.
• Meer informatie over dit proefschrift is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl

Naschrift
Binnen IKNL worden de gegevens uit het proefschrift van Melvin Kilsdonk nader bestudeerd om te beoordelen of er positieve effecten van visitatie te verkrijgen zijn door transmurale zorgketens meer tumorspecifiek te bevragen.
In de afgelopen jaren heeft IKNL het visitatiemodel al verder ontwikkeld in die richting. Ook in de toekomst zal IKNL het visitatieprogramma blijven aanpassen naar gelang de gemeten effecten op de kwaliteit van de zorg en veranderingen in en wensen van het oncologisch veld.