Variatie en kwaliteit pelviene lymfeklierdissectie bij invasieve blaaskanker

In deze studie is de variatie, kwaliteit en het effect van centralisatie van de zorg aangaande pelviene lymfeklierdissecties ten tijde van radicale cystectomie tussen 2006 en 2012 in Nederland onderzocht.

Patiënten en methoden
Het gaat om een landelijke, population-based studie met gegevens van 3.524 patiënten uit de databank van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) die als primaire behandeling een radicale cystectomie kregen vanwege een urotheelcelcarcinoom van de blaas (stadia cT1-4a, N0 of Nx, M0). De onderzoekers vergeleken het jaarlijkse percentage patiënten dat een pelviene lymfklierdissectie kreeg, het mediane aantal onderzochte lymfeklieren en het percentage lymfeklierpositieve ziekte (pN+).

Daarnaast voerden ze multivariabele, logistische regressieanalyses uit om enerzijds specifieke patiënt- en ziekenhuiskenmerken te bestuderen die samenhangen de uitvoering van een pelviene lymfklierdissectie en het aantal onderzochte lymfeklieren (10 of meer) en om anderzijds verbanden tussen het aantal onderzochte lymfeklieren en lymfeklierpositieve ziekte te bestuderen.

Lymfklierdissecties
Uit de analyses kwam naar voren dat in totaal 3.191 patiënten (91%) een pelviene lymfklierdissectie kregen tijdens radicale cystectomie. Dit aandeel nam toe van 84% in 2006 naar 96% in 2012 (p <0,001). Als gevolg van centralisatie van de zorg in 2010 (minimaal tien radicale cystectomieën per jaar per ziekenhuis) werden significant meer patiënten behandeld in een hoog-volume-ziekenhuis (meer dan twintig radicale cystectomieën per jaar), namelijk 8-12% tot en met 2010, versus 30 en 31% in 2011 en 2012. 

Het aandeel pelviene lymfklierdissectie was het hoogst bij mannen en jongere patiënten en werd vaker toegepast in academische centra, opleidingsziekenhuizen en hoogvolumeziekenhuizen. In 2012 was het aandeel pelviene lymfklierdissecties vergelijkbaar voor de academische, opleidings- en niet-opleidingsziekenhuizen (p = 0,344). Het mediaan aantal onderzochte lymfeklieren steeg van 7 in 2006 naar 13 in 2012 (p <0,001).

In 2012 lag bij 63% van de patiënten het aantal onderzochte lymfeklieren op tien of hoger. Onderzoek van tien of meer lymfeklieren hing samen met een hoger klinisch stadium (cT3-4a), lymfeklierpositieve ziekte, schone snijranden (R0) en behandeling in een academisch centrum, een opleidingsziekenhuis of een hoog-volume-status. Het aandeel patiënten met een lymfeklierpositieve ziekte steeg van 18% in 2006 naar 24% in 2012 (p = 0,014). Deze trend hing significant samen met een verhoogd aantal onderzochte lymfeklieren op een continue schaal.

Discussie
In de begeleidende discussie gaan de onderzoekers in op een aantal details. De studie bevestigt, in lijn met eerdere publicaties, dat een pelviene lymfklierdissectie tijdens radicale cystectomie minder vaak wordt uitgevoerd bij vrouwen en oudere patiënten. Overwegingen waarom urologen bij ouderen en patiënten met veel comorbiditeiten af zouden kunnen zien van een pelviene lymfklierdissectie zijn suggestief. Argumenten als een verlengde operatietijd en een  hogere mortaliteit worden aangehaald. 

Zo toont ander Amerikaans epidemiologisch onderzoek dat er geen verband is tussen elke vorm van pelviene lymfklierdissectie tijdens radicale cystectomie en een toename van de algehele overleving bij patiënten ouder dan 75 jaar en met een Charlson Comorbidity Index score groter of gelijk aan 1. Deze resultaten dienen echter voorzichtig geïnterpreteerd te worden, omdat er geen gegevens over klierdissectietemplates en lymfklieraantallen beschikbaar waren voor verscheidene subgroepen.

Verder merken de onderzoekers op dat er in de huidige, klinische praktijk in Nederland sprake is van een hoog percentage pelviene lymfklierdissecties, maar dat de zorg nog verder verbeterd kan worden door te focussen op de uitvoering van kwalitatief goede dissecties in plaats van het behalen van grote aantallen. Zie ook eerdere publicatie: Lymph node count at radical cystectomy does not influence long-term survival if surgeons adhere to a standardized template (PubMed). 

Conclusie 
Tom Hermans en collega’s signaleren aan de hand van deze population-based studie dat sinds de invoering van centralisatie van zorg voor patiënten met invasieve blaaskanker, een pelviene lymfklierdissectie tijdens radicale cystectomie geleidelijk de standaard is geworden in de behandeling van het urotheelcelcarcinoom van de blaas. Dit geldt voor alle ziekenhuistypen in Nederland. Door de stijging van het aantal onderzochte lymfeklieren tussen 2006 en 2012 is de incidentie van lymfeklierpositieve ziekte gestegen. Dit duidt op een adequate uitbreiding klierdissectie templates en striktere naleving van de richtlijnen gedurende de afgelopen jaren. 

• Hermans TJ, Fransen van de Putte EE, Fossion LM, Werkhoven EV, Verhoeven RH, van Rhijn BW, Horenblas S: ‘Variations in pelvic lymph node dissection in invasive bladder cancer: A Dutch nationwide population-based study during centralization of care’.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl