Onderling vertrouwen in kennis en kunde belangrijk bij subsitutie van nazorg

IKNL heeft de afgelopen jaren samen met zorgverleners drie verbeterprojecten geïnitieerd om de samenwerking tussen ziekenhuizen en huisartsen te intensiveren en te onderzoeken of substitutie van oncologische nazorg mogelijk is. De drie verbeterprojecten leveren nuttige inzichten op over mogelijkheden, maar ook enkele belemmeringen ten aanzien van substitutie van nazorg van de tweede- naar de eerstelijn. Deze initiatieven sluiten aan op de rapporten van KWF Kankerbestrijding (1), het Nederlands Huisartsen Genootschap (2) en de Taskforce Oncologie (3,4).

Drie verbeterprojecten
IKNL heeft samen met zorgverleners uit tweede- en eerstelijn onderstaande verbeterprojecten opgezet:

1. Versterken van de oncologische zorg in de eerstelijn door samenwerking voor patiënten met melanoom of prostaatkanker, regio Eindhoven. Het project richtte zich op het bevorderen van een adequate, proactieve oncologische nazorg door de huisarts, waar mogelijk dichtbij huis. Een extra doel van deze pilot was om voor prostaatkanker een regionale standaard te implementeren en te evalueren voor oncologische nazorg met bijbehorend concept voor een Regionale Transmurale Afspraak.

2. Op weg naar anderhalvelijnszorg voor patiënten met darm- of borstkanker, regio Brielle (4). Dit project richtte zich op het organiseren van een gestructureerde overdracht van nacontroles na de behandeling van colon- en/of mammacarcinoom door specialisten uit het Van Weel-Bethesda ziekenhuis naar de huisarts.

3. Oncologische nazorg in de eerstelijn voor patiënten met dikkedarmkanker, regio Sneek. Het doel van dit project was te onderzoeken welk deel van de oncologische zorg in samenspraak tussen huisarts, specialist en oncologieverpleegkundigen op een verantwoorde wijze in de eerste lijn belegd kan worden.

Vertrouwen in elkaars kennis en kunde
De drie verbeterprojecten zijn wisselend geslaagd. De belangrijkste succesfactor voor substitutie van nazorg bij kanker naar de eerstelijn bleek vertrouwen in elkaars kennis en kunde te zijn tussen medisch specialisten in het ziekenhuis en huisartsen. Daar waar uitwisseling van kennis en kunde werd gefaciliteerd (bijvoorbeeld via een gezamenlijk MDO) was bereidheid groter tot het daadwerkelijk verwijzen van patiënten voor nacontrole door medisch specialisten naar huisartsen.

Er bleken ook verschillende obstakels. Niet alle huisartsen vinden het vanzelfsprekend om nacontroles na kanker te doen. Zij geven aan onvoldoende kennis  te hebben en/of een (te) grote werkdruk te ervaren om deze zorg goed te kunnen leveren. Gebrek aan evidentie en discussie over de meest effectieve invulling van nacontrole zorgde ervoor dat patiënten na behandeling van borstkanker niet in de verbeterprojecten konden worden geïncludeerd. Uiteenlopende belangen en verschillen in bekostiging van tweede- en eerstelijn vormden daarbij een extra uitdaging. Tenslotte bleek de projecttijd te kort om het project te initiëren, voor te bereiden en uit te voeren.

Specifieke lessen
Naast algemene projectmatige zaken, zoals prioritering en draagvlak (incl. mensen en middelen vanuit de ziekenhuizen en huisartsenpraktijken, het vroegtijdig betrekken van alle partijen en projectafbakening, hebben de drie projecten ook specifieke lessen opgeleverd:

• Formuleer vooraf wederzijds (tweede- en eerstelijn) de urgentie en het belang van het samen dragen van de verantwoordelijkheid voor de nazorg en nacontrole na kanker. Laat professionals zelf de samenwerking vormgeven en de inhoud bepalen.

• Vertrek vanuit de inhoud, maar wees bewust van genoemde obstakels en maak deze van meet af aan bespreekbaar. Het blijkt nog altijd pionieren met dit onderwerp. Het kan helpen om tijdelijk een externe, onafhankelijke projectleider aan te stellen; maar laat de uiteindelijke verantwoordelijkheid bij de betrokken partijen liggen. 

• Organiseer en/of faciliteer kennisuitwisseling tussen medisch specialist en huisarts, tussen tweedelijn en eerstelijn, bijvoorbeeld via een gezamenlijke scholing of een gezamenlijk MDO als stimulans voor wederzijds vertrouwen en inzicht in elkaars kennis en kunde. 

• Bepaal samen welke patiënt in aanmerking komt voor nacontrole of nazorg in de eerstelijn. Niet alleen medisch-technisch gezien, maar laat ook ruimte voor de wensen van de patiënt, want die kunnen heel verschillend zijn. Sommige patiënten voelen zich veiliger bij een specialist, terwijl anderen het prettiger vinden om dicht bij huis naar hun eigen huisarts te gaan.

Het recent door Nivel uitgebrachte rapport ‘Substitutie bij nazorg voor kanker gaat niet vanzelf’ (5) pleit opnieuw voor een grotere rol van de eerstelijn bij de nazorg. De drie verbeterprojecten laten zien dat vertrouwen in elkaars kennis en kunde een van de belangrijkste sleutels is voor het slagen van de transitie. Uitdagingen liggen er op gebied van consensus/evidentie over de invulling van nazorg/nacontrole en bekostiging. Het vergroten van de rol van de eerstelijn bij de nazorg voor mensen na kanker is daarmee niet van vandaag op morgen gerealiseerd.

Wensen patiënten 
IKNL heeft recent via een enquête de voorkeuren rond nazorg in kaart gebracht van 245 patiënten met melanoom en 557 patiënten met prostaatkanker. Hierin staan vragen centraal als: welke nazorg wensen deze patiënten? En bij welke zorgverlener bespreken zij bij voorkeur kankergerelateerde problemen? De eerste resultaten zijn op 20 september gepresenteerd door dr. Nicole Ezendam (onderzoeker IKNL) tijdens het European Cancer Rehabilitation & Survivorship Symposium (ECRS) in Kopenhagen/

Volgens Ezendam heeft slechts een minderheid van de respondenten een positief oordeel over het vermogen van huisarts en oncologieverpleegkundige om nazorg te bieden. Specifieke onderwerpen die relevant zijn voor patiënten worden bij voorkeur besproken met de huisarts of de medisch specialist, maar verrassend genoeg niet met een oncologieverpleegkundige. Mogelijk zijn patiënten met een melanoom of prostaatkanker onbekend met de rol van oncologieverpleegkundigen of geven zij de voorkeur aan een arts (zie abstract PS3B.2 in programmaboekje). 

Daarnaast blijft aanhoudende inspanning nodig om (verdere) transitie van nazorg mogelijk te maken. Dit vraagt niet alleen om pioniers die het voortouw willen nemen, maar ook om (wetenschappelijke) evaluaties van projecten omdat bewijs en ervaring uit de praktijk vaak nog ontbreken. 
 

• Meer informatie over substitutie van de oncologische nazorg tussen tweede- en eerstelijn is verkrijgbaar bij Miranda Velthuis (m.velthuis@iknl.nl).

Referenties: 

1. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding (2011) Nazorg bij kanker: de rol van de eerstelijn. KWF Kankerbestrijding.

2. Standpunt Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) “Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk” (2014). Toekomstvisie op de oncologische huisartsenzorg in 2022. Werkgroep Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).Veldagenda ‘Kankerzorg maakt zich op voor de toekomst’ (oktober 2013). Naast de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ), de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), verbinden vier andere organisaties zich aan het ontwikkelen van de oncologische netwerken. Het gaat om: het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), het Antoni van Leeuwenhoek (AVL), de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).

3. Taskforce Oncologie: patiëntenbeweging Levenmetkanker, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) en Integrale Kankercentrum Nederland (IKNL). 

4. Van der Velden P, Winkel B, van Drielen E, Schroten-Loef C. Nacontrole kankerzorg kan prima in de eerste lijn. Medisch Contact; april 2016.

5. NIVEL, Substitutie bij nazorg voor kanker gaat niet vanzelf. 2016.