Niet standaard oxaliplatin bij ouderen met stadium III dikkedarmkanker

Door de vergrijzing, maar ook door leefstijlveranderingen en introductie van het bevolkingsonderzoek, neemt het aantal patiënten met dikkedarmkanker in Nederland toe. Uit cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) blijkt dat het aantal nieuwe patiënten tussen 1990 en 2015 is gestegen van 4.600 naar 10.900. De verwachting is dat deze trend zich de komende jaren zal voortzetten. De gemiddelde leeftijd bij diagnose van dikkedarmkanker is 69 jaar; en ongeveer een derde van de patiënten is 75 jaar of ouder. Een bijkomend gevolg is dat een groot deel van deze patiënten gelijktijdig te maken heeft met andere chronische ziekten (comorbiditeit). 

Stadium III dikkedarmkanker
Circa een kwart van alle patiënten met dikkedarmkanker heeft stadium III op het moment van diagnose. Dat houdt in dat de kanker niet beperkt is tot de dikke darm en inmiddels is uitgezaaid naar tenminste één regionale lymfeklier, maar niet naar andere organen. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de tumor inclusief regionale lymfeklieren, gevolgd door aanvullende chemotherapie om eventuele achtergebleven tumorcellen te doden. 

Dankzij een subsidie van ZonMw kon Felice van Erning in haar proefschrift onderzoek doen naar het gebruik van de verschillende vormen van adjuvante chemotherapie bij ouderen met stadium III dikkedarmkanker, de dosisintensiteit en de daaraan gerelateerde toxiciteit. Verder deed ze onderzoek naar het verband tussen het wel of niet ontvangen van adjuvante chemotherapie, het risico op het ontwikkelen van een recidief en de recidiefvrije en algemene overleving. Voor de studies is gebruik gemaakt van data van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), waarin gegevens van alle patiënten met kanker in Nederland zijn opgeslagen voor wetenschappelijk onderzoek. Meer specifiek werden patiënten gediagnosticeerd en behandeld in tien ziekenhuizen in de regio Noord-Brabant/Noord-Limburg geïncludeerd.

Met of zonder oxaliplatin
Uit een van de studies blijkt dat slechts 35% van de oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker adjuvante chemotherapie ontving. Een grote meerderheid daarvan (88%) kreeg chemotherapie bestaande uit capecitabine en oxaliplatin (CAPOX) of capecitabine monotherapie (CapMono). Het aandeel patiënten dat alle geplande kuren afmaakte, was tijdens de onderzoeksperiode (2005 - 2012) beduidend lager bij patiënten die de combinatietherapie (CAPOX) ontvingen (33%) ten opzichte van patiënten die monotherapie met capecitabine kregen (55%). Ook blijkt dat de totaal ontvangen, cumulatieve dosis capecitabine lager was bij patiënten die de combinatietherapie kregen, vergeleken met patiënten die uitsluitend capecitabine ontvingen. 

Daarnaast hebben patiënten behandeld met CAPOX significant meer last van bijwerkingen dan patiënten die alleen met capecitabine werden behandeld (54% versus 38%), ook na correctie voor patiënt- en tumorkarakteristieken. De meest voorkomende bijwerkingen bij CAPOX waren gastro-intestinaal (voornamelijk diarree en misselijkheid/overgeven, 29%), hematologisch (14%), neurologisch (voornamelijk neuropathie, 11%) en overig (voornamelijk vermoeidheid, 13%). Bij capecitabine gaat het vooral om dermatologische bijwerkingen (hand-voetsyndroom, 17%), gastro-intestinale (voornamelijk diarree, 13%) en overige (voornamelijk vermoeidheid, 11%). Zenuwbeschadiging (neuropathie) komt vaker voor bij de behandeling met oxaliplatin. 

Verschillen in neuropathieklachten
Aanvullend onderzoek met behulp van vragenlijsten onder patiënten wees uit dat het beloop van verschillende, sensorische symptomen minder gunstig uitpakte voor patiënten die adjuvante chemotherapie kregen. Daarnaast hadden patiënten met CAPOX vaker last van tintelende tenen of voeten dan patiënten die uitsluitend capecitabine kregen. Volgens de promovenda is het van groot belang om ouderen helder te informeren over deze risico’s, zodat zij een weloverwogen besluit kunnen nemen over een passende behandeling aangezien neuropathie de functionele capaciteiten en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven kunnen aantasten gedurende en na de behandeling.

Risico op afstandsrecidief
De promovenda deed ook onderzoek naar het verband tussen adjuvante chemotherapie en het risico op een afstandsrecidief (een uitzaaiing naar een ander orgaan) en de samenhang hiervan bij oudere (75 jaar of ouder) en jongere patiënten met stadium III dikkedarmkanker, gediagnosticeerd tussen 2003 en 2008. Analyses tonen aan dat het krijgen van adjuvante chemotherapie gecorreleerd is met een verminderd risico op het ontwikkelen van een afstandsrecidief (wel versus geen adjuvante chemotherapie 36% versus 42%). Dit voordeel was vergelijkbaar voor beide leeftijdsgroepen. 

“Deze resultaten suggereren dat oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker hetzelfde voordeel genieten van adjuvante chemotherapie als jongere patiënten met betrekking tot het risico op een afstandsrecidief. Adjuvante chemotherapie moet daarom zeker overwogen worden bij oudere patiënten”, aldus Felice van Erning.

Recidiefvrije en algemene overleving 
De promovenda onderzocht ook de samenhang tussen adjuvante chemotherapie met CAPOX of CapMono en de overleving van oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker. Deze studie laat zien dat er geen verschil is in de recidiefvrije vijfjaarsoverleving (63% versus 60%) en de algemene vijfjaarsoverleving (66% versus 66%) bij behandeling met CapMono (uitsluitend capecitabine) versus CAPOX. Bij patiënten die geen adjuvante chemotherapie kregen, lag de recidiefvrije en algemene vijfjaarsoverleving op respectievelijk 38% en 37%. 

“Deze uitkomsten geven aan dat oudere patiënten die behandeld zijn met CAPOX of capecitabine een betere recidiefvrije en algemene overleving hebben, dan patiënten die geen adjuvante chemotherapie kregen. Omdat de overlevingswinst niet verschilt tussen deze chemotherapieschema’s, is de toevoeging van oxaliplatin wellicht niet gerechtvaardigd bij oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker”, concludeert Felice van Erning.

Observationeel onderzoek
Het bijzondere aan dit proefschrift is dat alle studies gebaseerd zijn op observationeel onderzoek, waarbij data van patiënten zijn gebruikt uit de databank van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Op die manier kan inzicht worden gegeven in het gebruik en de effecten van de verschillende behandelopties bij ongeselecteerde, oudere patiënten met dikkedarmkanker in de dagelijkse, klinische praktijk. 

Dit in tegenstelling tot klinische trials waarbij ouderen in de leeftijd van 70 jaar en ouder ondervertegenwoordigd of zelfs helemaal uitgesloten worden, ondanks het feit dat dikkedarmkanker juist vooral op hoge leeftijd voorkomt. Oudere patiënten die wél deelnemen aan klinische trials zijn vaak relatief vitaal en hebben weinig comorbiditeit, waardoor deze patiëntengroep niet representatief is voor de oudere patiënten in de dagelijkse praktijk. Observationele studies kennen dit nadeel niet, omdat er geen voorselectie van patiënten plaatsvindt.
 

• De promotie van Felice van Erning op het proefschrift ‘Adjuvant chemotherapy among elderly colon cancer patients; from gut feeling towards evidence-based use in clinical practice’ vindt plaats op woensdag 21 december 2016 om 11:30 uur aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Promotor: prof. dr. V.E.P.P. Lemmens. Copromotors: Dr. M.L.G. Janssen-Heijnen en dr. G.J. Creemers.

• Meer informatie over dit proefschrift is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl

• Zie ook: Inzicht in medicatie-uitgiftes ouderen in jaar vóór diagnose dikkedarmkanker