Toch een hogere 10-jaarsoverleving na schildwachtklierbiopsie vanwege melanoom
Bij patiënten met een verwijderd melanoom én een schildwachtklierbiopt lag de 10-jaarsoverleving 14 procentpunt hoger dan bij patiënten zonder schildwachtklierbiopt. Dat blijkt uit onderzoek van senioronderzoeker dr. Marieke Louwman (IKNL) en collega’s dat in PLoS One verscheen.
De schildwachtklier is de lymfeklier, of lymfeklieren, die het dichtst bij het melanoom ligt. Hier is de kans om vroegtijdig uitzaaiingen op te sporen het grootst. Dat kan door een biopt van de klier(en) te nemen of door die regelmatig te controleren. Onder artsen bestond jarenlang discussie over de noodzaak van zo’n biopt, wat tot variatie in schildwachtklierbiopten tussen artsen, ziekenhuizen en regio’s leidde.
De onderzoekers bestudeerden via de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) in hoeverre deze variatie samenging met een verschil in overleving. Hiervoor analyseerden ze de gegevens van bijna tweeduizend patiënten met een verwijderd melanoom (1,2 mm – 3,5 mm Breslowdikte) op de romp of ledematen en bij wie wel of geen schildwachtklierbiopsie werd uitgevoerd in de periode 2000-2016.
Grotere kans op overleving na biopsie
De 10-jaarsoverleving van de ruim duizend patiënten bij wie wel een biopt van de schildwachtklier was afgenomen, kwam uit op 75 procent. Dat is veertien procentpunt hoger dan de overleving van bijna duizend patiënten bij wie de schildwachtklier regelmatig werd gecontroleerd in plaats van gebiopteerd.
Deze conclusie baseren de onderzoekers op een retrospectieve analyse van gegevens uit de regio Eindhoven. Ter validatie hebben ze ook de overlevingspercentages uit dezelfde periode met melanoompatiënten uit heel Nederland vergeleken, maar op een minder gedetailleerd niveau. Bij de validatieanalyse vonden ze een vergelijkbaar verschil tussen beide groepen.
Schildwachtklierbiopt ter discussie
Voordat nieuwe behandelingen als immuuntherapie en doelgerichte therapie hun intrede deden, waren artsen het jarenlang niet eens of een schildwachtklierbiopsie noodzakelijk was bij melanomen met een grotere kans op een ernstig beloop (Breslow-dikte > 1 mm). Dat kwam mede door een gerandomiseerde studie, de MSLT-I trial, die amper verschil in 10-jaarsoverleving toonde tussen de biopsiegroep en observatiegroep.
Volgens dr. Marieke Louwman lieten enkele retrospectieve studies nadien wel een betere overlevingskans na zo’n biopsie zien, maar het verschil in overleving was telkens niet significant. Door het groot aantal patiënten uit de studie van Louwman, lukte het haar en haar collega’s nu wel om een significant verschil aan te tonen.
Toch overtuigde deze uitkomst niet iedereen. ‘Het bezwaar was dat het verschil in overleving mogelijk verklaard werd doordat patiënten die er slechter aan toe waren, en die dus een minder gunstige overlevingskans hadden, destijds minder vaak een schildwachtklierbiopsie kregen aangeboden. Dat deze selectie heeft meegespeeld, valt niet uit te sluiten, maar we hebben gecorrigeerd voor heel veel relevante factoren, zoals leeftijd, geslacht en comorbiditeit, en desondanks vonden we dit significante verschil in overleving.’
Opkomst nieuwe behandelingen
De vangkans van uitzaaiingen via een schildwachtklierbiopsieën is niet hoog, slechts bij negentien procent van de patiënten werd daadwerkelijk maligne tumorcellen in de betreffende lymfeklier(en) aangetroffen. ‘Dat is eigenlijk goed nieuws’, zegt Louwman, ‘dat betekent dat er bij de meeste patiënten geen uitzaaiingen waren en dat we er dus vroeg bij waren.’
Was de schildwachtklierbiopsie voorheen vooral een middel om de tumor nauwkeuriger te stadiëren, tegenwoordig bepaalt de biopsieuitkomst ook de behandelopties. ‘Tegenwoordig komen klierpositievepatiënten in aanmerking voor nieuwe behandelingen, de immuuntherapie en doelgerichte therapie, en daarom wordt een schildwachtklierbiopsie nu aan vrijwel iedereen aangeboden, zodat je de patiënten zo snel mogelijk een kans op een goede behandeling biedt.’
Regionale verschillen nemen af
De analyse van de data uit de regio Eindhoven liet opvallende verschillen tussen de tien onderzochte ziekenhuizen zien. Zo waren er enkele waar tachtig procent van de melanoompatiënten in de periode 2000-2016 een schilwachtklierbiopsie kreeg, terwijl bij enkele andere ziekenhuizen dat percentage (ruim) onder de dertig procent lag.
Deze verschillen laten volgens Louwman zien dat het standpunt van de arts over de meerwaarde van een schildwachtklierbiopt er in de spreekkamer toe deed. ‘Het maakt uit hoe een arts de informatie brengt. Zegt die: we kunnen een biopt nemen om tumorcellen op te sporen, maar zo’n biopt kan complicaties geven en de uitkomst verandert de behandeling toch niet. Of zegt de arts: het is van het allergrootste belang dat we exact weten of er tumorcellen in de lymfeklieren zitten’, licht Louwman toe.
Nu het starten van een immuuntherapie of doelgerichte therapie wordt bepaald aan de hand van de biopsieuitslag, neemt de variatie tussen ziekenhuizen af. Dat constateerden Louwman en haar collega’s bij vervolgonderzoek dat nog niet is gepubliceerd. ‘Sinds de richtlijn is veranderd en er nieuwe behandelingen zijn, zien we ook dat de variatie in schildwachtklierbiopsieën tussen ziekenhuizen kleiner wordt.’
Referentie
Roumen RMH, Schuurman MS, Aarts MJ, Maaskant-Braat AJG, Vreugdenhil G, Louwman WJ. Survival of sentinel node biopsy versus observation in intermediate-thickness melanoma: A Dutch population-based study. PLoS One. 2021 May 25;16(5):e0252021. (open access)
