Opmerkelijke variatie in chemotherapie bij uitgezaaide slokdarm-/maagkanker
Bij patiënten met uitgezaaide slokdarm- en maagkanker is een opmerkelijke heterogeniteit zichtbaar bij palliatieve eerstelijnsbehandelingen met systemische therapie in Nederland. Dat blijkt uit onderzoek van Willemieke Dijksterhuis (IKNL, Amsterdam UMC) en collega’s. Deze variatie is volgens de onderzoekers ongewenst, vooral als het gaat om ‘onconventionele’ behandelingen met drie verschillende middelen. Die leveren geen extra overlevingswinst op, maar wel meer toxiciteit. Daarom heeft chemotherapie met twee middelen de voorkeur. In toekomstige studies is meer aandacht nodig voor de kwaliteit van leven, prognostiek, selectie van patiënten en verdere personalisatie van behandelingen.
De optimale eerstelijnsbehandeling in de palliatieve fase bij patiënten met uitgezaaide slokdarm- en maagkanker is tot dusver niet goed gedefinieerd. In deze studie is de inzet van eerstelijns systemische behandeling in de klinische praktijk onderzocht bij patiënten met slokdarm- en maagkanker en het effect van deze behandelstrategie op de algehele overleving, ‘time to failure’ van eerstelijnsbehandeling en de toxiciteit. Hiervoor werden gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie gebruikt van patiënten (n = 2.204) met synchroon gemetastaseerde slokdarm-/maagkanker die tussen 2010 – 2016 systemisch zijn behandeld.
Opzet
De onderzoekers verdeelden de systemische behandelstrategieën in monotherapie, dubbele en tripel chemotherapie en behandelingen die het middel trastuzumab bevatten. Gegevens over de algehele overleving waren beschikbaar van alle patiënten; ‘time to failure’ van de eerstelijnsbehandeling van 1.700 patiënten gediagnosticeerd vanaf 2010 tot 2015 en toxiciteit van 1.221 patiënten met een diagnose tussen 2010 en 2014. De algehele overleving en ‘time to failure’ werden geanalyseerd met behulp van multivariabele Cox-regressie met correctie voor relevante tumor- en patiëntkenmerken.
Resultaten
De analyses tonen aan dat er tot 45 verschillende systemische behandelingsregimes zijn gebruikt, met een mediane ‘time to failure’ van 4,6 maanden en een algehele overleving van 7,5 maanden. De meeste patiënten (45%) kregen dubbele chemotherapie (twee middelen); 34% tripelchemotherapie (drie middelen), 10% monotherapie en 10% een regime met trastuzumab.
De hoogste mediane, algehele overleving (11,9 maanden) werd gevonden bij patiënten die behandeld waren met een trastuzumab-bevattend therapie. Tripelchemotherapie toonde gelijke overlevingskansen met dubbele chemotherapie (hazard ratio algehele overleving: 0,92, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,83-1,02; en hazard ratio ‘time to failure’ 0,92, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,82-1,04), maar patiënten die tripelchemotherapie kregen, hadden aanzienlijk meer graad 3-5 toxiciteit (33%) dan patiënten met dubbele chemotherapie (21%).
Conclusie
Willemieke Dijksterhuis en collega’s concluderen dat sprake is van een opmerkelijke heterogeniteit bij eerstelijnsbehandeling met systemische therapie bij patiënten met uitgezaaide slokdarm-/maagkanker in de palliatieve fase. Deze heterogeniteit is ongewenst, vooral als het gaat om onconventionele behandelcombinaties. Verder toont deze studie aan dat dubbele chemotherapie de voorkeursstrategie is bij deze patiënten, dit vanwege de vergelijkbare overleving en het optreden van minder toxiciteit in vergelijking met chemotherapieën met drie middelen. Patiënten behandeld met een regime met trastuzumab hadden de beste overleving.
Mogelijke verklaringen
Mogelijke verklaringen voor de waargenomen heterogeniteit is dat tot 2016 in Nederlandse richtlijnen voor slokdarm- en maagkanker uitsluitend behandeling met systemische therapie werd geadviseerd bij patiënten met een goede conditie, zonder specificatie van het type behandeling. In zowel de huidige nationale als internationale richtlijnen wordt een combinatie van platinum en fluoropyrimidine geadviseerd bij patiënten met uitgezaaide slokdarmkanker, met toevoeging van anthracycline of taxaan (paclitaxel of docetaxel) bij geselecteerde patiënten.
Een andere mogelijke verklaring voor de waargenomen variatie is dat palliatieve behandelingen van slokdarm- en maagkanker, in tegenstelling tot curatieve behandelingen, in Nederland niet gecentraliseerd zijn in gespecialiseerde ziekenhuizen. Aangezien het voordeel van het toevoegen van anthracycline met platinum en fluoropyrimidine nog steeds onzeker is, lijkt het er op dat chemotherapie met twee middelen de favoriete keuze is als eerstelijnsbehandeling bij uitgezaaide slokdarmkanker vanwege de betere verdraagzaamheid van deze behandeling.
Aanvullend onderzoek
In toekomstige studies, waarin dubbele, systemische behandelingen worden vergeleken (zoals de LyRICX-studie), zou volgens de onderzoekers ook aandacht geschonken moeten worden aan de kwaliteit van leven, omdat dit een belangrijk aandachtspunt is voor patiënten. Daarbij dient ook rekening gehouden te worden met prognostische en voorspellende kenmerken die de uitkomsten van de behandeling beïnvloeden om de selectie van patiënten en personalisatie van behandelingen te verbeteren.
- Dijksterhuis WPM, Verhoeven RHA, Slingerland M, Haj Mohammad N, de Vos-Geelen J, Beerepoot LV, van Voorthuizen T, Creemers GJ, van Oijen MGH, van Laarhoven HWM. ‘Heterogeneity of first-line palliative systemic treatment in synchronous metastatic esophagogastric cancer patients: A real-world evidence study.’ Int J Cancer. 2019 Jul 24.
- Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl
