Optimale adjuvante therapie ER+/HER2+ borstkanker naar leeftijd bij diagnose

Gerandomiseerde studies die tot dusver zijn uitgevoerd naar adjuvante, hormonale therapie waren met name gericht op behandelingen van patiënten met HER2-negatieve tumoren of studies waarbij niet gekeken is naar de HER2-status. Dit kan mogelijk hebben geleid tot het missen van een differentieel effect van aromataseremmers versus tamoxifen bij patiënten met oestrogeenpositieve (ER+) en HER2-positieve (HER2+) tumoren, die voorkomen bij 7% tot 15% van alle patiënten met borstkanker. Bovendien kan de hormonale balans van een vrouw, die verandert tijdens de menopauzetransitie, mogelijk invloed hebben op de gevoeligheid voor tamoxifen en aromataseremmers. Dit transitieproces kan jaren duren. 

Opzet studie
In deze studie is onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van aromataseremmers versus tamoxifen bij borstkankerpatiënten met ER+/HER2+. Hierbij is gebruik gemaakt van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) over behandeling en uitkomsten van behandeling. Geïncludeerd werden alle vrouwen met ER+/HER2+ borstkanker die tussen 2005 en 2007 werden gediagnosticeerd en die een endocriene behandeling kregen. In totaal voldeden 1.155 vrouwen aan deze criteria.

De patiënten werden ingedeeld naar leeftijd bij diagnose als leidraad voor de menopauzale status: premenopauzaal (tot en met 45 jaar, n= 326), perimenopauzaal (vanaf 45 jaar tot en met 55 jaar; n= 304) en postmenopauzaal (boven 55 jaar; n= 525). De overheersende behandeling per groep werd vastgesteld met een tijdafhankelijke variabele, die aangaf of aromataseremmers versus tamoxifen voor meer dan de helft van de duur van de endocriene behandeling werd verstrekt. 

Recidiefvrije en algehele overleving
De recidiefvrije en algehele overleving werden beoordeeld met behulp van Kaplan-Meier curves.. De relatieve risico’s (hazard ratio's) werden berekend middels Cox-regressieanalyse en gecorrigeerd voor leeftijd bij diagnose, chemotherapie, doelgerichte therapie met trastuzumab, lymfeklierstatus, pathologische kenmerken (gradering), pT-stadium en ovariële ablatie. Tijdens de follow-up kwamen in de geselecteerde groep patiënten 237 recidieven en 182 sterfgevallen voor. 

Perimenopauzale vrouwen hadden significant voordeel wat betreft recidiefvrije en algehele overleving na behandeling met overwegend aromataseremmers vergeleken met vooral tamoxifen, terwijl premenopausale vrouwen geen voordeel ontleenden aan aromataseremmers ten opzichte van tamoxifen. De effecten van behandeling verschilden significant tussen pre- en perimenopausale vrouwen. Bij postmenopauzale vrouwen werd een klein, maar niet-significant, voordeel waargenomen bij behandeling met overwegend aromataseremmers.

Conclusies en aanbevelingen
Gwen Dackus en collega’s concluderen dat behandeling met overwegend aromataseremmers, de beste resultaten opleveren met betrekking tot de recidiefvrije en algehele overleving bij vrouwen met ER+/HER2+ borstkanker in de perimenopausale fase (leeftijd 45 jaar tot en met 55 jaar). Behandeling met aromataseremmers (bij voorkeur zonder ooit tamoxifen) zou daarom de voorkeursbehandeling moeten zijn bij vrouwen met oestrogeenpositieve en HER2-positieve borsttumoren in deze leeftijdscategorie. 

De beste behandeling voor premenopauzale patiënten met borstkanker (leeftijd tot 45 jaar) lijkt behandeling met tamoxifen (eventueel in combinatie met ovariële ablatie) te zijn en bij postmenopauzale patiënten (leeftijd boven 55 jaar) therapie met aromataseremmers, hoewel er volgens de onderzoekers geen significant verschil tussen deze behandelingen werd waargenomen in deze twee leeftijdsgroepen. 

Nabeschouwing
Oncologen beschouwen de meeste perimenopauzale vrouwen (leeftijd 45-55 jaar) als premenopauzaal en bieden deze vrouwen een overeenkomstige behandeling aan. Na een natuurlijke menopauze worden deze patiënten als postmenopauzaal beschouwd. Tot dusver zijn er geen klinische studie uitgevoerd naar verschillen tussen hormoontherapie met aromataseremmers versus doelgerichte therapie met tamoxifen in deze subgroep borstkankerpatiënten. De uitkomsten van deze population-based studie duiden er volgens G. Dackus en collega’s op dat een veranderende hormoonhuishouding invloed heeft op de gevoeligheid van borstkankercellen voor adjuvante behandeling met tamoxifen of aromataseremmers. 

Een beperking van deze studie, hoewel de grootste in zijn soort tot dusver, is dat de omvang van de steekproef en het aantal gebeurtenissen (recidieven / sterfgevallen) naar verhouding relatief laag was. Daar staat tegenover dat de meeste eerder uitgevoerde studies naar de invloed van tamoxifen of aromataseremmers bij premenopausale, oestrogeenpositieve borstkankerpatiënten gebaseerd waren op HER2-negatieve patiënten of geen rekening hielden met de HER2-status van deze patiënten. 
 

• Dackus GMHE, Józwiak K, Sonke GS, van der Wall E, van Diest PJ, Hauptmann M, Siesling S, Linn SC. ‘Optimal adjuvant endocrine treatment of ER+/HER2+ breast cancer patients by age at diagnosis: A population-based cohort study’. Eur J Cancer. 2017 Dec 21;90:92-101.

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl