Inconsistenties in richtlijnen leiden tot variatie in behandeling prostaatkanker
Variaties in de primaire behandeling van patiënten met prostaatkanker zijn deels toe te schrijven aan uiteenlopende risicostratificaties en inconsistente aanbevelingen in nationale en internationale richtlijnen. Dat concludeert een groep onderzoekers, urologen en radiotherapeuten uit Nederland en Finland. Ze vonden onder meer verschillen in het beleid ten aanzien van het actief volgen van patiënten en inzet van brachytherapie en externe radiotherapie. Wat betreft radicale prostatectomie en hormonale therapie zijn de (inter)nationale richtlijnen wel grotendeels consistent. Omdat leeftijd en levensverwachting een grote rol spelen bij de behandelkeuze verdienen deze volgens de onderzoekers een prominentere plaats in klinische richtlijnen.
Beslissingen met betrekking tot de primaire behandeling van prostaatkanker zijn afhankelijk van allerlei ziektespecifieke en patiëntgerelateerde factoren. Er bestaan verschillende internationale richtlijnen voor de primaire behandeling van prostaatkanker, maar deze waren nog niet eerder formeel met elkaar vergeleken. Omdat (internationale) richtlijnen vaak in tegenspraak zijn met elkaar, hebben de auteurs van deze studie ernaar gestreefd om aanbevelingen met betrekking tot de diverse primaire behandelmodaliteiten voor prostaatkanker systematisch te vergelijken tussen deze richtlijnen.
Veertien richtlijnen
Om te beginnen zochten zij in de bibliotheken van MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Guidelines International Network en websites van de grote internationale urologische verenigingen naar richtlijnen voor de primaire behandeling van prostaatkanker. In totaal zijn veertien richtlijnen van twaalf organisaties geëvalueerd in deze studie. Een van de belangrijkste discrepanties betrof de definitie van 'gelokaliseerde' prostaatkanker. In de meeste richtlijnen wordt lokale prostaatkanker gedefinieerd als stadium cT1-cT3. Dit ziektestadium wordt echter in andere richtlijnen gedefinieerd als cT1-cT2, of als elk T-stadium, zolang er geen metastasen in de regionale lymfeklieren (N0) of metastasen (M0) zijn vastgesteld.
Actief volgen wordt in alle richtlijnen geadviseerd voor laag-risico prostaatkanker patiënten. Echter in een beperkt aantal richtlijnen wordt actief volgen ook voor matig-risico patiënten. Radicale prostatectomie wordt in alle richtlijnen aanbevolen voor patiënten met gelokaliseerd prostaatkanker maar lymfeklierdissectie (en verdere details) wordt niet in alle richtlijnen benoemd. Waar brachytherapie in een deel van de richtlijnen aanbevolen wordt voor zowel patiënten met laag- als matig-risico prostaatkanker, in andere richtlijnen wordt dit enkel voor laag-risico patiënten aanbevolen. Radiotherapie wordt in alle richtlijnen aanbevolen voor patiënten met gelokaliseerd prostaatkanker maar de afkappunten betreft PSA, Gleason en TNM stadium verschilt tussen de richtlijnen. De geïncludeerde richtlijnen bevelen hormonale therapie aan voor patiënten met geavanceerde ziekte.
Conclusie en aanbevelingen
De auteurs concluderen dat de aanbevelingen voor radicale prostatectomie en hormonale therapie grotendeels consistent zijn tussen de diverse richtlijnen. Echter, aanbevelingen met betrekking tot actief volgbeleid, brachytherapie en externe radiotherapie varieerden wél, voornamelijk als gevolg van inconsistenties in risicostratificaties. De waargenomen variatie kan gedeeltelijk worden verklaard door verschillen in publicatiejaar en methodologie in het ontwikkelen van de richtlijn (consensus-based versus evidence-based). De onderzoekers stellen dat de waargenomen variatie in de internationale klinische praktijk bij de primaire behandeling van patiënten met prostaatkanker waarschijnlijk deels veroorzaakt wordt door inconsistente aanbevelingen in deze richtlijnen.
Ten slotte speelt de leeftijd van patiënten ook een rol bij het kiezen van een therapie. Naarmate de leeftijd stijgt, neemt het aantal chirurgisch behandelde patiënten af, terwijl het aantal patiënten met radiotherapie toeneemt. Om zowel overbehandeling als onderbehandeling bij oudere patiënten met prostaatkanker te voorkomen, lijkt de biologische leeftijd een ontoereikende variabele om een besluit te nemen over primaire behandelopties bij prostaatkanker. Daarom komt ook de levensverwachting in aanmerking voor opname in richtlijnen. Dit aspect wordt echter vaak verwaarloosd en blijft onduidelijk, mede doordat een hulpmiddel ontbreekt voor het berekenen van de levensverwachting van patiënten.
Aan deze studie werkten mee onderzoekers van Universiteit Utrecht, IKNL, AMC (Amsterdam), Radboudumc (Nijmegen), Universiteit van Helsinki en het Central Finland Central Hospital.
- Michelle Lancee, Kari A.O. Tikkinen, Theo M. de Reijke, Vesa V. Kataja, Katja K.H. Aben en Robin W.M. Vernooij. ‘Guideline of guidelines: primary monotherapies for localised or locally advanced prostate cancer.’
- Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl
