Proefschrift over definitieproblemen borstkanker en beter persoonlijk natraject

De promovenda begint haar proefschrift met een literatuurstudie, waarin ze het gebruik van verschillende uitkomstmaten en definities bij wetenschappelijke studies naar borstkanker inventariseert. Deze variëteit vormt een belemmering bij het onderling vergelijken van uitkomsten. Om tot betere afspraken te komen, organiseerde ze een consensusproject met internationale experts. Aan de hand van deze panelbijeenkomsten doet ze voorstellen voor beter gestandaardiseerde definities en uitkomstmaten voor lokale en regionale recidieven van borstkanker, tweede primaire borstkanker en uitzaaiingen op afstand.

Lymfeklier aan andere zijde
In een vervolgstudie wordt dieper ingegaan op de zogeheten “twijfelgevallen”, bijvoorbeeld de terugkeer van borstkanker in een lymfeklier aan de andere zijde van het lichaam. Tot dusver was niet duidelijk of deze aangedane lymfeklieren als uitzaaiing of als ‘regionaal’ probleem beschouwd dienen te worden, vergelijkbaar met een lymfeklierrecidief aan dezelfde zijde als de initiële borstkanker. Om dit vraagstuk op te lossen, vergeleek de promovenda de prognose van patiënten met lymfeklierrecidieven aan de andere zijde ten opzichte van patiënten met lymfeklierrecidieven aan dezelfde zijde en patiënten met een uitzaaiing op afstand. 

Uit eerder verschenen wetenschappelijke publicaties blijkt dat de totale overleving van patiënten met een lymfeklierrecidief aan de andere zijde na zes jaar 83% bedraagt en de ziektevrije overleving 65%. “Deze percentages komen meer overeen met een lymfeklierrecidief aan dezelfde zijde dan met uitzaaiingen op afstand”, aldus Martine Moossdorff. Ze tekent hierbij aan dat in deze studies een beperkt aantal patiënten was geïncludeerd, waardoor sprake kan zijn van een overschatting van de prognose.

Aanvullend onderzoek
Om de prognose van de eerder genoemde “twijfelgevallen” nauwkeuriger vast te stellen, deed ze aanvullend onderzoek met data van population-based kankerregistraties uit Nederland (NKR) en Denemarken (DHDA) en gegevens van enkele ziekenhuizen. Hieruit blijkt dat de prognose van patiënten met een lymfeklierrecidief aan de andere zijde van het lichaam slechter is (algehele 5-jaarsoverleving 30%) dan in de eerdere studie is gevonden. Dat betekent dat de prognose dus ergens ligt tussen patiënten met een lymfeklierrecidief aan dezelfde zijde (5-jaarsoverleving 57%) en patiënten met een uitzaaiing (5-jaarsoverleving 10%). 

Om deze bevindingen nog verder te verfijnen, deed ze extra aanvullend onderzoek. Dit laat zien dat de prognose van patiënten met een lymfeklierrecidief aan de andere zijde ongunstiger is dan van patiënten met een lymfeklierrecidief aan dezelfde zijde, doch gunstiger is dan die van patiënten met een uitzaaiing op afstand. Hoewel deze twee soorten borstkankerrecidieven niet hetzelfde zijn, ligt behandelen met curatieve intentie bij de meeste van deze patiënten wel voor de hand.

Betere classificatie lymfeklieren 
De promovenda deed ook onderzoek met behulp van NKR-data naar de classificatie van lymfeklieren onder het sleutelbeen bij initiële diagnose. In het TNM-classificatiesysteem staan uitzaaiingen in deze lymfeklieren qua ernst gelijk aan tien of meer aangedane klieren in de oksel. Ze toont aan dat een hoge classificatie op basis van een aangedane lymfeklier onder het sleutelbeen zeldzaam is, maar dat de prognose van deze patiënten wel beter is dan patiënten met meer dan tien invasieve klieren in de oksel. 

“Deze twee groepen patiënten behoren dus niet in één categorie geclassificeerd te worden.” Aan het eind van het eerste deel van het proefschrift concludeert Martine Moossdorff dat er in wetenschappelijke studies naar borstkanker nog te vaak appels met peren worden vergeleken. “Dit kan met gestandaardiseerde definities en suggesties voor betere classificatie in de toekomst worden voorkomen.”

Individueel risico op recidief 
Het tweede deel van het proefschrift focust in op het individueel risico op terugkeer van de ziekte en de timing daarvan. Om dat risico beter in te schatten, is gekeken naar de invloed van subtypes van borstkanker die al jaren routinematig worden bepaald bij alle nieuwe patiënten met borstkanker op basis van receptoren (oestrogeen, progesteron en HER2). Combinaties van deze receptoren zeggen iets over het biologisch gedrag van de tumor, bijvoorbeeld agressief of juist relatief gunstig. Ook voor deze studie is gebruik gemaakt van NKR-data.

Eén van de deelstudies gaat over de kans op het ontwikkelen van een lokaal recidief na een mastectomie bij verschillende subtypes van borstkanker. De kans op een lokaal recidief lag gemiddeld op 3,8% binnen 5 jaar en was het laagst (2,8%) bij tumoren die zowel hormoongevoelig als Her2-negatief zijn (ER+PR+Her2-) en het hoogst (9,5%) bij tumoren met drie negatieve receptoren. Deze resultaten kunnen volgens Martine Moossdorff van belang zijn voor aanvullend onderzoek naar betere behandeling (gevoeligheid) van deze subtypes, zoals radiotherapie.

Timing recidieven naar subtype
In wetenschappelijke studies wordt vaak gekeken naar de kans op een recidief of overlijden binnen vijf jaar na diagnose. De vraag is of het een gunstig teken is wanneer een vrouw drie jaar na een behandeling nog geen recidief heeft? Of is de kans daarop dan hetzelfde als bij diagnose? Om die vragen te beantwoorden deed Moossdorff onderzoek naar de timing van recidieven uitgesplitst naar subtype bij lokale respectievelijk regionale recidieven. 

Daaruit blijkt dat het 5-jaarsrisico op zowel lokale als regionale recidieven laag was bij diagnose (3% kans op een lokaal recidief en 1,3% op een regionaal recidief binnen 5 jaar) en dat de kans op een recidief verschilt per subtype, waarbij de kansverdeling vergelijkbaar is met patiënten met een lokaal recidief na een mastectomie. De minste recidieven traden op bij hormoongevoelige en Her2 negatieve tumoren (2,2% lokaal en 0,8% regionaal) en de meeste bij tumoren met een negatieve uitslag voor alle drie de receptoren (6,8% lokaal en 3,7% regionaal). 

Daarnaast bleek dat het risico op een lokaal en regionaal recidief afneemt met het aantal ziektevrije jaren. De afname verliep het snelste bij subtypes met het hoogste risico op een recidief bij diagnose. Na drie ziektevrije jaren was de kans om in de daaropvolgende twee jaar nog een lokaal recidief te krijgen gedaald naar 1% of minder voor alle subtypes (bij het ongunstigste type 1,6%) en de kans op een regionaal recidief minder dan 1% voor alle subtypes.

Belangrijk informatie voor patiënten
Betrouwbare informatie over de kans op een recidief is belangrijk voor patiënten, omdat dit geruststelling kan bieden en een meer gepersonaliseerd beeld geeft van de prognose. In combinatie met andere gegevens en voorkeuren kan deze informatie ook meegewogen worden in de besluitvorming over het eventueel verkorten van de follow-up in het ziekenhuis. Daarnaast kunnen de resultaten van dit proefschrift bijdragen aan het nauwkeuriger bepalen van de follow-up-tijd voor het verzamelen van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek naar lokale en regionale recidieven, waardoor deze uitkomsten mogelijk eerder beschikbaar komen voor patiënten. 

• De promotie van Martine Moossdorff op het proefschrift ‘Locoregional endpoints in breast cancer research: better, faster & stronger results?’ vindt plaats op vrijdag 27 oktober 2017 om 10.00 uur aan Maastricht University. Promotor is prof. dr. L.P.S. Stassen. Co-promotores zijn dr. M.L. Smidt en dr. L.J.A. Strobbe. Dit promotietraject werd deels financieel ondersteund door Kankeronderzoeksfonds Limburg.