Studie naar gebruik keuzehulp bij vroeg stadium van prostaatkanker

Patiënten met prostaatkanker in een vroeg stadium komen vaak in aanmerking voor meerdere behandelingsopties of kunnen kiezen om de curatieve behandeling uit te stellen. Zonder een op voorhand duidelijke voorkeursoptie, dient een patiënt zijn persoonlijke keuze in de praktijk af te wegen tegen de risico's en voordelen van elk alternatief om de meest geschikte behandeling te kiezen. Vanuit deze context is de besluitvorming rond de behandeling van prostaatkanker bijzonder geschikt om de principes van gedeelde besluitvorming te volgen, vooral via de ondersteuning van specifieke instrumenten, zoals keuzehulpen.

Web-based keuzehulp
Hoewel verschillende alternatieven beschikbaar zijn, sluiten de huidige instrumenten onvoldoende aan op de klinische praktijk. Om bestaande barrières te overwinnen en om structurele implementatie van keuzehulpen en gedeelde besluitvorming in de klinische praktijk te stimuleren, is een web-based keuzehulp ontwikkeld rond de behandeling van prostaatkanker die aansluit op de klinische werkwijze. 

De keuzehulp werd ontwikkeld op basis van een reeds bestaande keuzehulp en verder toegespitst op de Nederlandse situatie met daaraan toegevoegd een waardetoekenning per behandeling. Het doel van de studie is het effect van de keuzehulp op de (gedeelde) besluitvorming te evalueren aan de hand van door de deelnemende patiënten gerapporteerde resultaten van de behandeling.

19 Nederlandse ziekenhuizen
In de studie worden 19 Nederlandse ziekenhuizen opgenomen en gerandomiseerd volgens een pragmatisch opgezet cluster design met een interventie- en een controle-arm. In de interventiegroep wordt de keuzehulp aangeboden na de diagnose met daarbij een samenvatting van de voorkeuren van de patiënt die via de keuzehulp worden geïdentificeerd. Het is de bedoeling dat deze informatie betrokken kan worden in het overleg door patiënt en zijn arts. Patiënten in de controlegroep krijgen informatie en ondersteuning bij de besluitvorming volgens de gebruikelijke procedure.

De verzamelde gegevens worden gebruikt om de uitkomsten van beide groepen te vergelijken ten aanzien van meningsverschillen rond de besluitvorming, behandelkeuze en ervaringen met het besluitvormingsproces. Voor het verzamelen van deze gegevens krijgen de patiënten vragenlijsten aangeboden, nadat een besluit over de behandeling is genomen doch vóór aanvang van de behandeling en vervolgens na 6 en 12 maanden. Op deze wijze kan tevredenheid over de behandeling, eventueel spijt rond de besluitvorming en kwaliteit van leven worden gemonitord. Clinici die betrokken zijn bij behandeling van beide groepen zullen hun informatievoorziening en steun bij de besluitvorming evalueren.

Discussie
M. Cuypers en collega’s bespreken onder het kopje ‘discussie’ een aantal uitdagingen waarmee bij de opzet van de trial rekening is gehouden. Zo vindt randomisatie plaats op ziekenhuisniveau, zodat patiënten zodra ze geïncludeerd zijn dezelfde behandeling krijgen binnen een specifiek ziekenhuis. Daardoor zijn vergelijkingen minder gevoelig voor vervuiling en vertekening. Een sterk punt is dat er 19 ziekenhuizen bij de trial zijn betrokken met als voordeel dat rekening kan worden gehouden met lokale variaties die invloed kunnen hebben op implementatie van de keuzehulp in de klinische praktijk. 

Een andere uitdaging is de variatie in behandeling per ziekenhuis en individuele verschillen tussen clinici. De onderzoekers noemen drie argumenten om te kiezen voor de instelling als de basis voor hun analyses. Op de eerste plaats zijn diagnosis en voorgestelde behandeling vaak het resultaat van multidisciplinair overleg. Ten tweede zorgt specialisatie er in de praktijk meestal voor dat een meerderheid van de patiënten wordt behandeld door een beperkt aantal clinici binnen de instelling. 

Anderzijds kan specialisatie er ook toe leiden dat patiënten door meerdere clinici binnen een ziekenhuis worden gezien, waardoor het lastiger wordt de bijdrage rond de besluitvorming toe te schrijven aan een specifieke zorgverlener. Een derde punt is dat de informatievoorziening en ondersteuning van patiënten vaak wordt aangeboden door gespecialiseerde (oncologie) verpleegkundigen. Aangezien zij meerdere patiënten begeleiden, kan dat tot vertekening van data leiden van individuele clinici. 

In de discussie wordt verder ingegaan op een reeks andere overwegingen rond de opzet van de trial, waaronder regionale variatie van behandelingen, individuele voorkeuren van zorgverleners bij het formuleren van behandelopties, uitwerking en formulering van de keuzehulp zelf en de toegang tot internet van patiënten. Uiteraard wordt aandacht geschonken aan de primaire uitkomstmaat (conflicten rond de behandelkeuze) op basis van gedeelde besluitvorming en diverse secundaire uitkomstmaten, zoals kennis, tevredenheid over de informatievoorziening en de rol binnen de besluitvorming.

•    Cuypers M, Lamers RE, Kil PJ, van de Poll-Franse LV, de Vries M. Impact of a web-based treatment decision aid for early-stage prostate cancer on shared decision-making and health outcomes: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 May 27.
•    Meer informatie over deze studie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl