Nieuwe inzichten over uitzaaiingspatronen bij neuro-endocriene neoplasmata
Voor zeldzame kankers zoals neuro-endocriene neoplasie (NEN) is het lastig om voldoende patiënten in studies te includeren. Toch lukt dat soms wel, bijvoorbeeld via de Nederlandse Kanker Registratie, zoals de recente publicatie van prof. dr. Anne-Marie Dingemans, longarts (Erasmus MC, MUMC+), en promovenda Bregtje Hermans, internist i.o. (MUMC+, MMC), en collega’s laat zien. Dingemans: ‘Dankzij de samenwerking met IKNL heeft ons onderzoek een landelijke dekking en zit 99% van de patiënten in onze studie. Dat is echt de kracht van dit onderzoek.’
Hierbij de vijf belangrijkste uitkomsten uit dit onderzoek op een rij – in willekeurige volgorde.
-
Bijna de helft had bij de diagnose al uitzaaiingen
Van de 14.443 patiënten met een NEN die in de Nederlandse Kanker Registratie stonden – exclusief kleincellig longcarcinoom – voldeden 11.120 aan de inclusiecriteria (januari 2008 tot en met december 2018). Van deze patiënten had 43% bij de diagnose al uitzaaiingen.
Hermans: ‘Dit percentage zien we ook in andere studies, maar die keken bijvoorbeeld alleen naar uitzaaiingspatronen voor graad 1 of 2, maar niet graad 3; of de onderzoekers namen alleen levermetastasen mee. Wij zijn de eersten die naar het totaalplaatje kijken: graad 1 tot en met 3, verschillende primaire tumorlocaties, overleving en uitzaaiingspatronen. Dat is de eerlijkste manier om te vergelijken, want we hanteerden overal dezelfde inclusiecriteria.’
-
Hersenuitzaaiingen kwamen vooral bij long-NEN voor en zelden bij maagdarm- of pancreas-NEN
Leveruitzaaiingen vonden de onderzoekers in het landelijke cohort vaak bij maagdarm- en pancreas-NEN, respectievelijk, 1.158 van 4.710 (25%) en 447 van 1.150 (39%), en in minder mate bij long-NEN: 568 van 2.978 (19%). Hersenmetastasen daarentegen werden amper bij maagdarm- en pancreas-NEN gezien (<0,4%), maar wel bij 9% van de patiënten met een long-NEN.
Dingemans: ‘Bij longkanker komen hersenuitzaaiingen vaak voor, dus als longarts ben ik daar altijd alert op. Maar in veel andere landen ziet de medisch oncoloog alle NEN-patiënten. Af en toe zit er dan één patiënt met hersenmetastasen bij. Die uitzaaiingen mis je makkelijk als je er niet alert op bent, terwijl het wel van belang kan zijn voor de behandeling.’
-
Hersenmetastasen kunnen wel degelijk ook bij atypische longcarcinoïden voorkomen
De onderzoekers beschikten eveneens over een subcohort van 539 NEN-patiënten uit het MUMC+ en Maxima Medisch Centrum. Deze patiënten stonden grotendeels ook in de kankerregistratie, maar via dit subcohort konden de onderzoekers onder andere de ontwikkeling van hersenmetastasen over de tijd volgen. Hersenmetastasen vonden ze vrijwel alleen bij patiënten met een long-NEN, 16 van 103 patiënten (16%), en dan voornamelijk bij graad 2 en 3.
Hermans: ‘Dit laat zien dat screenen naar hersenuitzaaiingen bij long-NEN nodig kan zijn. Wat ik daarnaast opvallend vond, was dat twee van de twaalf patiënten met een atypisch longcarcinoïd toch hersenmetastasen hadden. In het algemeen is men hier bij carcinoïden veel minder op bedacht dan bij de carcinomen, graad 3.’
-
Ook tijdens follow-up kunnen hersenmetastasen nog worden aangetroffen
Tien van 260 patiënten uit het subcohort met een uitgezaaid NEN – maar zonder hersenmetastasen bij diagnose – ontwikkelden tijdens de mediane follow-up van tien maanden alsnog hersenuitzaaiingen. Zes van die tien patiënten hadden een grootcellig neuro-endocrien longcarcinoom (LCNEC).
Hermans: ‘Beeldvorming bleek bij een minderheid van de patiënten gedaan te zijn, en alleen bij symptomatische patiënten. Dan mis je mogelijk patiënten met asymptomatische hersenmetastasen. In ons cohort zien we dat ook terug, want een aantal patiënten met een LCNEC bleek vrij vroeg tijdens follow-up alsnog hersenmetastasen te hebben en die waren mogelijk op het moment van diagnose ook al aanwezig.’
-
Tumorlocatie en uitzaaiingspatroon waren geen bruikbare prognostische indicatoren
In het landelijke cohort was een NEN in het darmstelsel of pancreas meestal graad 1, terwijl graad 3 vaker werd aangetroffen als de long de primaire tumorlocatie was. Patiënten met NEN graad 3 zònder uitzaaiingen hadden een mediane overleving van 22,8 maanden. Patiënten mèt uitzaaiingen hadden een mediane overleving van 8,3 maanden. Opgesplitst naar gradering was dat: ruim 67 maanden voor graad 1, ruim 38 maanden voor graad 2 en bijna vier maanden voor graad 3. Algemene prognostische indicatoren als leeftijd, tumorgraad en het aantal organen met uitgezaaide laesies bleken geschikter te zijn dan tumoroorsprong en het uitzaaiingenpatroon.
Hermans: ‘We hadden gehoopt dat de primaire tumorlocatie en het uitzaaiingspatroon prognostische indicatoren waren, maar die bleken alle kanten op de gaan.’
De zoektocht naar bruikbare prognostische indicatoren voor deze zeldzame vorm van kanker is de kern van Anne-Marie Dingemans onderzoek. ‘Je wilt zo vroeg mogelijk weten welke patiënten een verhoogd risico lopen op uitzaaiingen zodat je die intensief kunt volgen en behandelen. Als longarts onderzoek ik vooral longcarcinoïden. Die kun je verdelen naar typisch en atypisch. Die laatste is een kleine groep maar ze hebben een slechtere prognose en daarom wil je ze intensief volgen via bijvoorbeeld een CT. Terwijl je de laagrisicopatiënten niet onnodig elk jaar voor een CT wilt laten terugkomen, dat leidt elke keer tot angst en is enorm belastend.’
Referentie
- Hermans BCM, de Vos-Geelen J, Derks JL, et al. Unique Metastatic Patterns in Neuroendocrine Neoplasms of Different Primary Origin. Neuroendocrinology. 2020.
