Proefschrift over waarde klinische gegevens voor health tech assessments

De uitgaven aan dure geneesmiddelen voor patiënten met kanker zijn de afgelopen jaren gestegen. De verwachting is dat deze kosten in de toekomst blijven stijgen. Hierdoor moeten er keuzes gemaakt worden over het wel of niet vergoeden van een nieuwe behandeling. Health technology assessment is een beleidsaanpak die de korte- en langetermijneffecten van bijvoorbeeld een geneesmiddel in kaart brengt en een transparante keuze mogelijk maakt over wel of niet vergoeden.

Health technology assessments zijn oorspronkelijk gebaseerd op gegevens van gerandomiseerde, gecontroleerde studies. De generaliseerbaarheid van gecontroleerde studies is echter beperkt en daarom is er een toenemende vraag naar gegevens uit de dagelijkse praktijk. Het proefschrift van Hedwig Blommestein gaat over de waarde van gegevens uit de dagelijkse praktijk voor organisatorische, klinische en economische aspecten van health technology assessment. In dit proefschrift wordt de toegevoegde waarde van resultaten uit de dagelijkse praktijk geëvalueerd aan de hand van casussen van een aantal hematologische ziekten.

Organisatorische aspecten
De organisatorische aandachtspunten kwamen aan de orde in een studie naar gebruik en toegankelijkheid van een duur geneesmiddel (bortezomib) voor patiënten met multiple myeloom op nationaal en regionaal niveau met behulp van interviews en verkoopcijfers over 2004-2009. Interviews toonden aan dat er geen barrières werden ervaren om dit dure geneesmiddel voor te schrijven. Uit analyse van de verkoopcijfers blijkt echter dat het gebruik van bortezomib langzaam toenam. Dit duidt op een lange aanpassingsperiode, voordat het geneesmiddel regulier werd voorgeschreven.

Het daadwerkelijke gebruik van het middel bleef lager dan de beroepsgroep zelf verwachte. Daarnaast was het gebruik tussen de regio’s niet evenredig aan het aantal myeloompatiënten per regio. Op basis van deze resultaten concludeert Hedwig Blommestein dat het gebruik en de toegankelijkheid van een behandeling het beste kan worden bestudeerd met kwantitatieve en kwalitatieve gegevens uit de dagelijkse praktijk.

Klinische aspecten
Klinische aspecten werden bestudeerd voor patiënten met folliculair lymfoom en multiple myeloom. Er werden verschillen gevonden voor patiënten met folliculair lymfoom in gerandomiseerde studies en in de dagelijkse praktijk. Met behulp van gegevens uit de dagelijkse praktijk kon worden aangetoond dat een duur geneesmiddel (rituximab) niet alleen effectief in de gerandomiseerde setting was, maar ook bij patiënten in de dagelijkse praktijk een gunstig effect had.

Naast het bestuderen van verschillende behandelingen toonde de promovenda aan dat het ook mogelijk is om complete behandelstrategieën te bestuderen met meerdere behandellijnen. Ze onderzocht dit aan de hand van behandelstrategieën voor oudere patiënten met multiple myeloom en gebruikte deze praktijkgegevens in een microsimulatiemodel met drie behandellijnen. Daaruit kwam naar voren dat het gebruik van nieuwe behandelingen steeg over de jaren en dat deze stijging zorgde voor een verbeterde overleving.

Economische aspecten
Met behulp van gegevens uit de dagelijkse praktijk bestudeerde de promovenda ook de kosten en kosteneffectiviteit van behandelingen. De kosten van stamceltransplantaties varieerde, afhankelijk van het type transplantatie, van €45,670 (autologe stamceltransplantatie) tot €254,689 (stamceltransplantatie via navelstrengbloed). De grootste kostenposten waren opnamedagen in het ziekenhuis en ziekenhuisactiviteiten, zoals laboratoriumbepalingen en beeldvormende diagnostiek. Bij allo-stamceltransplantaties van niet verwante donoren of navelstrengbloed, vormden de kosten voor het zoeken van een donor eveneens een grote kostenpost. Uit de studie blijkt verder dat de daadwerkelijke kosten in de praktijk hoger waren dan de huidige vergoedingstarieven.

Economische aspecten komen ook aan de orde in het hoofdstuk naar de kosteneffectiviteit van rituximab als onderhoudsbehandeling. De incrementele kosteneffectiviteit van rituximab was gunstig in vergelijking met geen onderhoudsbehandeling, zowel op basis van resultaten uit de dagelijkse praktijk als op basis van langdurige opvolging van de patiënten in de gerandomiseerde studie. De resultaten van deze studie laten echter ook zien dat voorzichtigheid geboden is met het samenvoegen van verschillende gegevensbronnen en het interpreteren en generaliseren van verschillende scenario’s.

Ten slotte is er ook gekeken naar de kosteneffectiviteit van behandelstrategieën. Met behulp van het eerder genoemde simulatiemodel was het niet alleen mogelijk om aan te tonen dat de overleving was verbeterd, maar dat dit tevens leidde tot hogere kosten. Een vergelijking tussen behandelstrategieën in de dagelijkse praktijk en optimale behandelstrategie liet zien dat uitkomsten in de dagelijkse praktijk verder verbeterd konden worden tegenover gunstige kosten-effectiviteitratio’s.

Uitdagingen en aanbevelingen
In het derde deel van het proefschrift formuleert Hedwig Blommestein een reeks praktische aanbevelingen en uitdagingen voor het gebruik van klinische praktijkgegevens en welke stappen noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van een goede, economische evaluatie. Afwezigheid van randomisatie, ontbreken van gegevens en onvoldoende vergelijkbare patiënten vormen hierbij de drie belangrijkste methodologische uitdagingen. Multivariate regressiemodellen, propensity score matching en het combineren van meerdere databronnen zijn enkele erkende methoden om de problemen aan te pakken die voortvloeien uit het niet randomiseren van behandelingen. Deze resultaten moeten wel anders worden beoordeeld dan de resultaten afkomstig van gerandomiseerde studies.

Discussie
In de afsluitende discussie wordt onder andere opgemerkt dat de resultaten van gecontroleerde, gerandomiseerde studies beperkt generaliseerbaar zijn. Met behulp van klinische praktijk gegevens is het mogelijk organisatorische, klinische en economische aspecten te evalueren die wél te generaliseren zijn. Het gebruik van deze gegevens brengt echter ook uitdagingen met zich mee, zoals het corrigeren van verstorende variabelen, ontbrekende gegevens en rekening houden met een beperkt aantal patiënten. De belangrijkste conclusie is dat voor het nemen van beslissingen over vergoedingen zowel gegevens uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies als gegevens uit de dagelijkse praktijk noodzakelijk zijn. 
 

• De promotie van Hedwig Blommestein op het proefschrift ‘The Added Value of Real-World Evidence’ (download PDF) vond plaats op vrijdag 1 april aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Promotoren: prof. dr. Carin Uyl-de Groot en prof. dr. Peter Huijgens.

• Meer informatie over dit proefschrift is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl