Patiënt met meervoudig melanoom heeft slechtere overlevingskans

Er is beperkte en tegenstrijdige literatuur beschikbaar over de overleving van patiënten met meerdere melanomen vergeleken met patiënten met één melanoom. Deze tegenstrijdigheid is deels te wijten aan de complexe aard van het schatten van overlevingskansen van patiënten met multiple tumoren vanwege de gevoeligheid voor 'survival bias'. Dit heeft te maken met een ‘vertekende’ hogere overleving bij patiënten met meerdere, primaire melanomen die per definitie overleven tot de tweede melanoomdiagnose. Om meer inzicht in dit effect te krijgen, onderzochten postdoctoraal onderzoeker Luba Pardo (Erasmus UMC, afdeling Dermatologie) en collega’s of de overleving van patiënten met meerdere, primaire melanomen slechter is in vergelijking met patiënten met één melanoom.  

Studieopzet
De studie werd uitgevoerd op basis van incidentiegegevens en histopathologische informatie van alle patiënten met invasief melanoom die tussen 1994 en 2009 zijn vastgelegd door de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Via een koppeling met het gemeenteregister werd de status van de patiënten opgevraagd tot 1 januari 2011. Patiënten kregen de aanduiding ‘multiple melanoom’ wanneer een nieuw, primair melanoom (ongeacht de locatie) werd gediagnosticeerd na diagnose van een eerste melanoom. Dit leidde tot de classificatie patiënten met ‘één melanoom’ en ‘twee of meer melanomen’. Patiënten bij wie meervoudige tumoren (op verschillende locaties) op het tijdstip van de eerste diagnose zijn gevonden, werden geclassificeerd als ‘multiple melanoom’. 

Leeftijd bij diagnose van het eerste melanoom werd onderverdeeld in groepen van 15-44 jaar, 45-59 en 60-89 jaar. De dikte van de tumor in 1,0 mm; 1,01-2,0 mm; 2,01-4,0 mm en >4,0 mm. Het histopathologisch subtype werd aangeduid volgens de indeling oppervlakkig spreidend melanoom, nodulair melanoom en andere vormen/onbekend. N-stadium en M-stadium werden gecategoriseerd als ‘niet aanwezig zijn van nodulaire en afstandsmetastasen’. 

Analyse en resultaten 
De onderzoekers gebruikten diverse analysemodellen (Chi-kwadraattest, Cox-regressie) om verschillen in demografische en klinische kenmerken te bepalen tussen de twee melanoomgroepen en het risico op sterfte te berekenen bij meerdere melanomen ten opzichte van één melanoom, waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, geslacht, Breslow-dikte, histopathologisch subtype en nodulaire of afstandsmetastasen. In totaal werden 42.733 patiënten met melanoom geïncludeerd die tussen 1994 en 2009 waren gediagnosticeerd, van wie 97% één melanoom had en 3% twee of meer melanomen ontwikkelden tijdens de follow-up.  

In de groep met meerdere melanomen was een groter aandeel jongeren (p = 0,04) en in beide groepen was het aandeel dunne melanomen en vrouwen met een melanoom hoger. De aanwezigheid van meerdere melanomen verhoogde de kans op overlijden met 32% na correctie voor geslacht, leeftijd, Breslow-dikte en andere covariaten (aangepaste HR: 1,32; 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,17-1,50). 

Conclusie en discussie
Anders dan tot dusver werd aangenomen, toont deze studie aan dat patiënten met twee of meer melanomen een hogere sterftekans hebben vergeleken met patiënten met één melanoom, onafhankelijk van de Breslow-dikte, histopathologisch subtype en de aanwezigheid van nodulaire en afstandsmetastases. Daarmee contrasteert deze studie volgens de onderzoekers met eerdere studies, waarbij géén verschil in sterfte of hogere overleving is gevonden bij patiënten met multiple melanoom. Dit verschil is waarschijnlijk veroorzaakt door betere (gecorrigeerde) analyses in de huidige studie, aangezien in de meeste eerdere studies geen of onvoldoende rekening is gehouden met verstorende effecten op de overleving.  

Sterke punten van deze studie zijn het gebruik van kwalitatief hoogwaardige population-based patiëntengegevens afkomstig van de Nederlandse Kankerregistratie en correctie voor belangrijke prognostische factoren (Breslow-dikte, geslacht, tijdsvariatie). Er zijn ook enkele beperkingen, zoals het kleine aantal patiënten met multiple melanoom en het ontbreken van correctie voor andere risicofactoren, waaronder blootstelling aan de zon en individuele gevoeligheid. Ook verschillen de richtlijnen en klinische follow-up van land tot land.  

In Nederland wordt geen follow-up aanbevolen bij dunne melanomen, terwijl in de Verenigde Staten, Australië en andere Europese landen patiënten een levenslange follow-up wordt aanbevolen. Over de noodzaak en effectiviteit van invoering van een levenslange follow-up zijn dermatologen in Nederland het nog niet geheel eens. Waarschijnlijk wordt het een combinatie van zelfonderzoek en een laagdrempelige, snelle toegang tot de dermatoloog wanneer een patiënt afwijkende plekjes heeft gevonden. 

Advies
Luba Pardo en collega’s adviseren aan de hand van deze bevindingen en gelet op de huidige Nederlandse richtlijn om patiënten met een melanoom hoogwaardige informatie te geven over zelfonderzoek van de huid en risico's van de latere melanomen. 

• Pardo LM, van der Leest RJ, de Vries E, Soerjomataram I, Nijsten T, Hollestein LM: ‘Comparing survival of patients with single or multiple primary melanoma in The Netherlands: 1994-2009.’

• Meer informatie over deze publicatie is verkrijgbaar via bibliotheek@iknl.nl