Variatie in extra dosis bestraling bij borstsparende behandeling in Nederland

28-01-2019
De variatie in het geven van een extra dosis radiotherapie is bij patiënten met invasieve borstkanker gedaald na herziening van de landelijk richtlijn Mammacarcinoom in 2011. Bij patiënten met niet-invasieve borstkanker (ductaal carcinoom in situ; DCIS) bleef deze variatie wel aanwezig. De waargenomen variatie bij patiënten met DCIS kan volgens Kay Schreuder (IKNL, University of Twente) en collega’s niet volledig worden verklaard op basis van tumor- en patiëntkenmerken en/of kenmerken van behandelcentra. De onderzoekers achten het waarschijnlijk dat persoonlijke voorkeuren binnen de behandelcentra de oorzaak zijn van deze variatie.

Het doel van deze studie was de variatie te evalueren met betrekking tot het geven van een extra dosis radiotherapie (“boost”) naar aanleiding van herziening van de landelijke richtlijn Mammacarcinoom in 2011 en in samenhang met kenmerken van patiënten, tumoren en behandelcentra.

Achtergrond en opzet

Gerandomiseerd onderzoek heeft aangetoond dat het geven van een extra dosis tijdens volledige bestraling van de borst de kans op een lokaal recidief met 35% verminderd bij alle borstkankerpatiënten en daarnaast een hoog absoluut voordeel oplevert voor jonge patiënten met borstkanker tot 41 jaar. Een nadeel van een extra dosis bestraling is dat deze het cosmetisch resultaat van de behandeling kan beïnvloeden en een hoger risico oplevert voor het ontwikkelen van fibrose in het bestraalde borstweefsel. In de herziene richtlijn staat daarom de aanbeveling om patiënten met borstkanker een ‘boost’ te geven als zij jonger zijn dan 50 jaar en indien het lokaal recidiefrisico 1% of hoger wordt ingeschat.


De onderzoekers selecteerden gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) van alle patiënten (n= 45.207) met invasieve en niet-invasieve borstkanker (ductaal carcinoom in situ; DCIS) die tussen 2011 en 2016 een volledige, externe bestraling van de borst kregen. Met zogeheten ‘box plots’ werd de variatie in de tijd geëvalueerd en met logistische regressie werd de invloed bepaald van andere factoren die mogelijk invloed uitoefenen op deze variatie. Speciale filters (trechters) werden geconstrueerd, met gecorrigeerde en niet-gecorrigeerde patiënt- en tumorkenmerken, die het gebruik van een extra dosis radiotherapie kunnen beïnvloeden.

Dalende trend variatie

Uit de analyses blijkt dat het mediane aandeel patiënten dat een extra dosis kreeg, daalde van 55% in 2011 naar 44% in 2016. Het institutionele aandeel extra dosissen daalde van 37-93% in 2011 naar 28-65% in 2016. Deze dalende trend werd echter niet waargenomen bij DCIS-patiënten (n = 6.844). De onderzoekers veronderstellen dat deze uitkomst het gevolg kan zijn van het ontbreken van fase III trials voor DCIS-patiënten. Een jonge leeftijd, een grote tumor, een hooggradige tumor en het ontbreken van tumorvrije resectiemarges hingen samen met het geven van een extra dosis radiotherapie; zowel bij invasieve borstkanker als bij DCIS.

Bij invasieve borstkanker hing een drievoudig-negatief subtype en uitzaaiingen naar de lymfeklieren eveneens samen met het gebruik van een extra dosis bestraling. Institutionele factoren hadden echter geen invloed op het gebruik van een extra dosis, maar na correctie voor patiënt- en tumorfactoren, bleef er significante variatie bestaan in de toepassing van een boost tussen de instellingen. Volgens de onderzoekers kan het samenspel tussen chirurgisch management en bestralingstherapie bij focaal positieve resectiemarges van invloed zijn geweest op de resterende, institutionele variatie.

Conclusies en nabeschouwing

Kay Schreuder en collega’s concluderen dat na de herziening door het Landelijk Platform Radiotherapie bij Mammacarcinoom (LPRM) en implementatie van deze landelijk richtlijn, de variatie in het geven van een extra dosis radiotherapie is gedaald bij patiënten met invasieve borstkanker, maar niet bij patiënten met ductaal carcinoom in situ. De waargenomen variatie in het geven van een extra dosis radiotherapie bij patiënten met DCIS kon niet volledig worden verklaard op basis van tumor- en patiëntkenmerken en behandelcentra. Waarschijnlijk zijn persoonlijke voorkeuren binnen de diverse behandelcentra de oorzaak van de gevonden variatie bij patiënten met ductaal carcinoom in situ.

Daling in de variatie tussen instellingen is een belangrijke stimulans voor verdere verbetering van de oncologische zorg in de praktijk. Variatie die niet geassocieerd is met verschillen in tumorkarakteristieken, patiëntfactoren of voorkeuren van patiënten, kan duiden op onvoldoende zorg en suboptimale uitkomsten van zorg. Dit benadrukt volgens de onderzoekers de relevantie van het bestuderen van variaties in de klinische praktijk en de groeiende interesse in het opsporen en aanpakken van deze variatie in termen van naleving van medische richtlijnen.

volg ons: