Sabine Siesling over de maatschappelijke impact van IKNL
een verhaal over borstkanker
Preventie, diagnose, behandeling en nazorg van borstkanker vormen een ingewikkeld multidisciplinair samenspel. Sabine Siesling probeert het geheel te overzien en alles en iedereen te verbinden. In haar persoon komen sowieso al twee werelden samen, want ze is niet alleen senior onderzoeker borstkanker bij IKNL maar ook hoogleraar aan de UT met als onderwerp Kankerzorg op maat. ‘Je kunt overal een beetje aan tweaken: de diagnostiek, de behandeling, de screening, de palliatieve zorg, de dure geneesmiddelen. Op elk onderdeel kun je verbetering aanbrengen, dat vind ik zo gaaf!’
... vergelijken en duiden
'Wat je ziet, is dat er in de loop van de jaren steeds minder invasief behandeld wordt. Eerst werd de borst helemaal weggehaald, maar die behandeling neemt af en de borstsparende operatie met postoperatieve chemo neemt toe. Dat is een mooie ontwikkeling en daar hebben wij ook aan bijgedragen. In 2015 hebben we op basis van de NKR laten zien dat de overlevingsprognose van de groep die borstsparend wordt behandeld even goed is. Patiënten hoeven dus niet voor een amputatie te kiezen met het idee: dat is veiliger.'
'Bij een specifieke groep patiënten met een kleine tumor leek de borstsparende behandeling zelfs iets beter uit te pakken. Daar is toen een enorme heisa over geweest, want dat verband kwam heel ongenuanceerd in het nieuws: als je een amputatie krijgt, ga je eerder dood. Dát was natuurlijk niet de conclusie! Dan is de informatie niet goed verwoord en komt de boodschap niet goed over. Met als gevolg een niet goed voorgelichte patiënt, die op basis van een verkeerde interpretatie van resultaten mogelijk een besluit neemt waar ze later spijt van heeft.'
'Wat ik daarom heel belangrijk vind, is dat wij vanuit de wetenschap ook de vertaalslag maken naar lekentaal. Je hebt natuurlijk niet helemaal in de hand hoe de media daarmee omgaat, maar wij kunnen wel zo goed mogelijk duiding geven bij de cijfers, in begrijpelijke taal. Wat weten we wél, wat weten we niet en wat kunnen we op basis van onze getallen zeggen? Dat is overigens nooit een simpel verhaal, want de NKR levert landelijke data van de hele populatie, het is geen trial waarin je bij voorbaat allerlei factoren tussen twee patiëntengroepen gelijk kunt houden. Patiënten in de NKR hebben met een reden een bepaalde behandeling wel of niet ontvangen. Er is niet geloot, maar er zijn keuzes gemaakt bijvoorbeeld op basis van de tumorkenmerken en de wensen van deze patiënt in zijn of haar sociale context. Hierdoor is er altijd een vertekening en kan je niet precies twee dezelfde patiëntgroepen samenstellen die alleen maar op de interventie verschillen. Statistische methoden kunnen daar wel bij helpen, maar keihard aantonen van een oorzakelijk verband is niet mogelijk. Dus zo moet je daar ook naar kijken.'
… beter beeld met real world data
'Er zijn de afgelopen jaren veel verschillende geneesmiddelen voor borstkanker op de markt gekomen. Dat is gerelateerd aan de ontdekking van subtypen van borstkanker, die in minstens vier groepen ingedeeld kunnen worden al naar gelang het soort tumorcellen. Patiënten moeten een verschillend behandelstramien krijgen afhankelijk van of een bepaald middel wel of niet aangrijpt op dat subtype van de tumorcellen. Als je bij voorbaat weet dat iets aanslaat, is dat heel mooi. Het is kostenbesparend én het is bijwerkingen-besparend, want de patiënten bij wie het niet aanslaat, hoef je dat middel ook te niet geven.'
'Hierbij speelde op een gegeven moment ook een discussie over zogenaamde postcodegeneeskunde. De ene regio zou een bepaald middel, herceptin, veel sneller voorschrijven en de andere regio juist helemaal niet. Onze collega Linda de Munck heeft daar toen met behulp van de NKR naar gekeken en zij kon laten zien dat herceptin binnen acht maanden na de introductie ervan overal in Nederland werd voorgeschreven met heel weinig verschil tussen de regio’s in die uptake.
Dat zijn interessante bevindingen die je dan kunt weergeven op basis van de NKR en die de discussie over postcodegeneeskunde verder kunnen helpen.'
'Als je kijkt naar de okselklierdissectie heeft zich dat ontwikkeld naar minder invasief. Eerst werden alle lymfeklieren in de oksel weggehaald. Daardoor kregen al die vrouwen oedeem in de arm, want het hele drainagesysteem was verstoord. Toen kwam de schildwachtprocedure: op welke klier draineert de tumor en we halen alleen de klieren weg waar tumorcellen te zien zijn. Dat zijn er dan vaak maar één tot vijf in plaats van tien tot vijftien. Ook dit hebben we met behulp van de NKR kunnen monitoren. Hoe werd dat doorgevoerd, hoeveel positieve klieren werden er gevonden en verwijderd bij de schildwachtprocedure? Ook de radiotherapie werd minder zwaar, met meer lokale bestraling en een dosering waarbij de tumor het maximale ontvangt en de omliggende weefsels worden gespaard. Dit alles kunnen we in real world data laten zien en daar zijn met behulp van de NKR heel wat wetenschappelijke artikelen over geschreven.'
… pinpointen
'De toename in overleving van borstkanker is een optelsom van vroegere ontdekking en betere behandeling. Vroege ontdekking is het resultaat van het bevolkingsonderzoek. Daarbij worden veel meer voorstadia van kanker ontdekt, dus dat is wel een balans die je moet zoeken - de screening kan ook tot overdiagnose en overbehandeling leiden.'
'Wij volgen via de NKR ook welk stadium van borstkanker een patiënt heeft op het moment van de diagnose. Dat is belangrijk, want je wilt de borstkanker ontdekken vóórdat er uitzaaiingen zijn. Als die er eenmaal zijn, is iemand eigenlijk niet meer te genezen. We zien dat patiënten die via screening komen, vrijwel nooit uitzaaiingen hebben. Vrouwen met uitgezaaide borstkanker worden ontdekt omdat zij met klachten bij de dokter komen. Dat zijn dus vrouwen die niet gescreend zijn óf het zijn vrouwen die wel meedoen aan het bevolkingsonderzoek maar een sneller groeiende tumor hebben.
Er worden stappen gezet in het beter pinpointen welke vrouwen echt baat hebben bij screening en dus nog beter gemonitord moeten worden en welke vrouwen eigenlijk niet zo vaak gescreend hoeven te worden.'
'Voor de behandeling geldt dat je het zorgpad zo veel mogelijk moet personaliseren. Dat geldt ook voor preventie en dat begint al bij leefstijl. Best ingewikkeld, want niet aan alle factoren kan je zelf veel doen. Body mass index ja, alcoholgebruik ook, maar de leeftijd waarop je je eerste kind krijgt… dat is niet echt iets wat je zomaar kan beïnvloeden. BMI is een risicofactor waarbij een spannende maatschappelijke ontwikkeling te zien is: de bevolking wordt gemiddeld steeds dikker en daardoor zal het aantal gevallen van borstkanker, en trouwens ook van andere kankersoorten en andere aandoeningen, stijgen.'
… kijk op de benodigde expertise
'Eén van de indicatoren van de NBCA, de NABON-borstkankeraudit, die wij verzamelen voor alle ziekenhuizen en aanleveren voor meer dan driekwart van de ziekenhuizen, was of de patiënt voor en na de operatie werd besproken in het multidisciplinair overleg. Wij registreerden dat vanaf 2011 en wij lieten toen zien dat dat niet overal gebeurde. En dat wil je wel, want het is wetenschappelijk bewezen dat dat tot betere zorg leidt, met een behandeling die meer past bij de patiënt én meer volgens de richtlijn is. Inmiddels zit dat al enkele jaren op 100 procent, dat wil zeggen dat elke patiënt met borstkanker tegenwoordig wordt besproken in een mdo. Monitoring is niet meer nodig want iedereen doet het zoals het moet, er is geen variatie meer. Je hoeft het dus ook niet meer te registreren, we hebben dat uit de NKR kunnen halen.'
'De zorg bij borstkanker is zeer multidisciplinair. Operatie, radiotherapie, immunotherapie, chemo, endocriene therapie… Dus je hebt een multidisciplinair team dat heel breed is, met een patholoog, een radioloog, een chirurg, soms een plastisch chirurg, een medisch oncoloog, een radiotherapeut, een oncologieverpleegkundige - het hele palet. We hebben met behulp van de NKR ook kunnen aantonen dat het voor de vraag of je al dan niet direct een borstreconstructie krijgt, uitmaakt of er een plastisch chirurg aanwezig is bij het mdo voorafgaand aan de operatie. Dat is een indicator waar je actie op kunt ondernemen. Laat die plastisch chirurg meedenken, dat maakt uit voor de kwaliteit van zorg!'
… laten zien hoe innovaties uitpakken
'Er wordt in het algemeen steeds minder invasief behandeld en steeds meer passend bij iemands genetische profiel. Zo’n profiel bepaalt bijvoorbeeld hoe groot de kans is dat de chemo werkt. Het gebruik van deze profielen registreren we ook in de NKR en daarmee kan je heel mooi zien in welke mate deze innovatie in Nederland wordt toegepast. Wij hebben in een aantal artikelen aangetoond dat deze profilering samenhangt met sociaal-economische status: hoe hoger je SES, des te groter de kans dat jij een gen-expressieprofiel krijgt. Die ongelijkheid, daar moet de zorg echt iets mee! Maar gebeurt dat ook? We hebben deze resultaten een paar jaar geleden gepubliceerd en ik heb op mijn lijstje staan dat we dit eigenlijk binnenkort moeten herhalen. Dat herhalen van onderzoek is ook voor andere vragen van belang. We kaarten iets aan, maken het wereldkundig, maar verandert er dan ook iets? Hoe bereiken de nieuwe inzichten de werkvloer, hoe worden de bevindingen daar geduid en hoe worden ze toegepast in de reguliere zorg? Zo’n cyclus zou ik binnen IKNL graag vaker willen zien.'
'We kunnen met de NKR ook licht werpen op vragen rond het al of niet vergoeden van bepaalde zorg. Mammaprint bijvoorbeeld, een gen-expressieprofilering die is ontwikkeld in het NKI, werd niet kosteneffectief bevonden dus de vergoeding staat op de tocht. De NABON als landelijk overleg van zorgprofessionals gaat daar natuurlijk tegenin, maar dan heb je de feiten nodig. Wat heeft het teweeggebracht in de kliniek dat Mammaprint niet meer vergoed wordt, is het daardoor inderdaad minder toegepast? Zijn artsen overgegaan op OncoType, een profilering die wél vergoed wordt? Dat zijn interessante vragen die allemaal draaien om de vraag: lopen patiënten mogelijkheden mis? Welke zorg kunnen we nog blijven leveren in een zorglandschap met toenemende kosten en afnemende beschikbare menskracht?'
… de patiëntreis in beeld brengen
'Borstcontour-sparend opereren wordt tegenwoordig ook steeds vaker gedaan. Het belang van de cosmetiek wordt steeds sterker gevoeld, het draagt bij aan de kwaliteit van leven dus daar kun je in gedeelde besluitvorming op uitkomen. Maar het kan gebeuren dat er dan bij de operatie een beetje tumorweefsel achterblijft en dan kan een heroperatie nodig zijn. Dat kost geld en je komt mogelijk uiteindelijk toch op een amputatie uit. Had je dan beter meteen kunnen amputeren? Is irradicaal opereren in zo’n geval nou slechte zorg? Nou nee, zelfs als het op een heroperatie uitloopt kan dit toch goede zorg zijn. Je hebt samen met de patiënt om een bepaalde reden deze beslissing genomen. Er zitten allerlei afwegingen in en die veranderen ook naarmate de behandelmogelijkheden zich ontwikkelen. Er is nu bijvoorbeeld een nieuwe techniek om het tumorweefsel zichtbaar te maken door middel van fluorescentie, zodat de chirurg dat kan zien tijdens de operaties. Wij onderzoeken nu samen met het UMCG wat de rol van zo’n nieuwe techniek kan zijn in het geheel van die afwegingen.
Wij kunnen met behulp van onze gegevens verhelderen hoe vaak dit voorkomt en of het samenhangt met bepaalde kenmerken.'
'Zo kunnen we ook uit de NKR halen wat het geven van chemo voorafgaand aan de operatie oplevert. Reageert de tumor op de chemo? Slinkt de tumor en kan er daardoor vaker borstsparend worden geopereerd? Is er verschil tussen ziekenhuizen in de toepassing hiervan? Ja, die variatie was er. We zagen ook dat sommige ziekenhuizen verwijzen naar een ander ziekenhuis voor deze behandeling en dat verklaarde een deel van de variatie. Dát is natuurlijk ook heel goede zorg! Die verwijzingen hebben we in kaart gebracht, we hebben laten zien hoeveel tijd daar dan tussen zat en welke factoren daar invloed op hadden.'
'Als je kijkt naar verwijzingen, dan ben terug bij de organisatie van de zorg. Daar gaat het ook over in het IZA: de zorg moet meer regionaliseren. IKNL heeft met de kankerregistratie álles in kaart! Ook die hele regionale organisatie van de kankerzorg. Al gaat de patiënt van het ene ziekenhuis naar het andere, dat maakt voor ons niet uit, wij kunnen dat heel mooi in beeld brengen met de NKR als patiëntvolgsysteem.'
... recidieven voorspellen voor passende nacontroles
'De behandeling wordt tegenwoordig zo veel mogelijk afgestemd op de persoon afhankelijk van allerlei kenmerken. En dan is de behandeling klaar – en dan is er opeens niks meer gepersonaliseerd. Iedereen krijgt iedereen dezelfde nacontrole van vijf jaar lang elk jaar een mammogram. Terwijl de kans op recidief in dezelfde borst voor het gros van de vrouwen minder dan 1 procent is. Je wilt dus naar een goed voorspellingsmodel zodat de patiënten hun kans op terugkeer van de kanker realistisch inschatten. Want zij schatten dat risico over het algemeen veel te hoog in – en clinici trouwens ook!
De meeste vrouwen zou je best nog één keer een mammogram kunnen geven en als het dan goed is kun je het daar bij laten. Maar er zijn ook vrouwen met een veel hoger risico op terugkeer van de borstkanker en die wil je wel vaker zien voor een nacontrole. Als je het feitelijke risico op terugkeer van de kanker in kaart kunt brengen met de cijfers van de NKR kun je ook de nazorg veel meer personaliseren. Wij doen in het NABOR-project onderzoek naar hoe de nacontrole en nazorg kan worden gepersonaliseerd aan de hand van het risico op terugkeer van de kanker en de behoefte van de patiënt. De richtlijn wordt aangepast naar aanleiding van de bevindingen van deze studie. Dit alles laat natuurlijk onverlet dat iedere patiënt hoe dan ook bij klachten altijd laagdrempelig en snel een afspraak moet kunnen maken.'
… dure middelen monitoren
'Bij uitgezaaide borstkanker komen steeds meer dure geneesmiddelen op de markt. Daar moet de balans nog gevonden worden tussen de hoge kosten en wat die middelen opleveren in de dagelijkse praktijk. Een vraag daarbij is ook: moeten patiënten zo’n middel wel echt een jaar lang gebruiken? Kan het niet een halfjaar? Een andere vraag is met welk middel patiënten moeten beginnen. In de SONIA-trial die wij coördineerden is bijvoorbeeld gekeken hoe het uitpakt als patiënten met uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker eerst minder zware endocriene therapie krijgen en pas later chemotherapie. Wij kunnen met de NKR antwoord helpen geven op de vraag wat voor wie het beste is. Ik ben er echt van overtuigd dat we dat moeten gaan monitoren, misschien zelfs al voordat een bepaalde middel op de markt komt.
Binnen het SONIA-onderzoek alleen al is rond de 25 miljoen aan medicijnkosten bespaard met dezelfde of betere uitkomsten voor patiënten.'
'Ik zie een grote meerwaarde in onze samenwerking met DHD op dit onderwerp. Wij registreren de start- en stopdatum en door dat te koppelen met de geneesmiddelenmonitor van DHD kunnen we ook de dosering en dergelijke bekijken. Hoe zit het met die dure geneesmiddelen, hoe kunnen die het beste ingezet worden, welke bijwerkingen ondervinden patiënten? Bijwerkingen zijn niet alleen vervelend maar ze maken ook uit voor wat zo’n middel oplevert. Als je de bijwerkingen kunt beperken, dan is het mogelijk dat een patiënt zo’n middel langer kan gebruiken en er meer profijt van heeft. We hebben daar net een onderzoeksaanvraag voor ingediend die draait om het meten van bijwerkingen bij gemetastaseerde borstkanker. Het doel is om sneller te kunnen ingrijpen of eerder over te kunnen stappen op een ander middel, zodat je de kwaliteit van leven van patiënten zo hoog mogelijk houdt.'